Ambulatorio medicina narrativa ASL RIETI

Aspetti teorico-operativi

Marinella D’Innocenzo[1]
Umberto Mauro Salvatore Caraccia[2]
[1] Marinella D’Innocenzo è Direttore Generale dell’ASL di Rieti;

[2] Umberto Mauro Salvatore Caraccia è Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di  Piano  Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti e  coordinatore dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa per l’ASL di Rieti;

Riassunto
Il lavoro di Medicina Narrativa, che ci si accinge a presentare, si fonda su una metodologia d’intervento clinico assistenziale che si sta sviluppando nell’assistenza territoriale erogata dall’Azienda Sanitaria di Rieti. In via generale, lo scopo di tale innovazione trova la sua ratio nel prendere in considerazione come valore fondante la garanzia di fornire risposte sociali e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini.   Una delle particolari innovazioni si estrinseca nell’Ambulatorio di Medicina Narrativa, il primo a livello nazionale. L’apertura di questo servizio nella pratica di cura è data dalla consapevolezza che la Medicina Narrativa ha trovato terreno fertile nella ricerca e nel trasferimento dei risultati della ricerca agli operatori sanitari per migliorare l’asse comunicativo e relazionale operatore sanitario-paziente, e pertanto tale pratica è ricca di evidenza. Una medicina narrativa che accompagna l’operatore sanitario nell’applicare una specifica competenza comunicativa per accogliere il vissuto di malattia del paziente, un’accoglienza a volte debilitata dall’incessante lavoro clinico e dall’elevato livello di Di-Stress cui egli è sottoposto quotidianamente, specialmente nei comparti più critici. Inoltre, convinti di un sistema dove le evidenze prodotte sono il frutto di un’attenta osservazione ed analisi, e che tali evidenze non possono prescindere dal bisogno contestuale, si è proceduto ad operare una re-visione concettuale in termini di definizione di significato della Medicina Narrativa. Tale lavoro pertanto oltre a riportare per brevi cenni l’iter processuale di istituzione dell’ambulatorio, ha posto l’attenzione ad una nuova definizione di Medicina narrativa, pur tenendo conto, in termini di letteratura specifica, delle linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa codificate nel campo d’attuazione delle malattie rare e cronico degenerative[3].           

Parola chiavi: Definizione Medicina Narrativa, umanizzazione delle cure, gestione della cronicità, pratica di cura, persona, integrazione sociale e sanitaria,

Aspetti generali di contesto specifico
Il complesso processo che ha portato all’istituzione del primo ambulatorio di Medicina Narrativa in Italia, non ha potuto non tener conto di un’attenta considerazione sul contesto. Non solo perché le procedure di codificazione necessitano di un’analisi dei dati che caratterizzano la conformazione socio-demografica, ma anche perché si è convinti che ogni luogo ha un’anima[4],un genio del luogo che deve essere preso in considerazione seguendo una visione non solo logico deterministica ma anche simbolica.  Fenomenologicamente parlando, il rapporto primario si dibatte tra noi e il luogo[5]. Ricordiamo i vecchi ospedali psichiatrici, e a quanto essi influivano con le mura e loro costrizioni nel corpo dei loro ospiti.  Tale visione, sommata all’obiettivo di delineare la Medicina Narrativa come pratica di cura e pratica del prendersi cura, ha portato a calibrare il range operativo nel ri-definire il concetto di Medicina Narrativa stesso, producendo una definizione contestualizzata alle esigenze di bisogno di luogo.   Entrando nel merito, usando una chiave logico deterministica e lasciando al lettore di questo articolo la possibilità di fare esercizio di stile immaginativo, rispettandolo così nel suo processo divergente, assumiamo a logos che la Provincia di Rieti è caratterizzata da una superfice che si estende per 2.750 chilometri quadrati ed è costituita da 73 Comuni e diverse frazioni che hanno identità a sé per tradizione e memoria. Il territorio provinciale è prevalentemente montuoso, con un’altitudine media di circa 580 metri sul livello del mare. La densità abitativa della provincia è pari a circa 60 abitanti per chilometro quadrato.  La popolazione è di circa 157.000 abitanti. Se si pone attenzione ai livelli di nascite e di decessi si può notare, consultando i rapporti ISTAT dell’ultimo decennio, che in ambito provinciale sono omogeneamente eccedenti i morti rispetto ai nati, così da far risultare la popolazione reatina con un indice di vecchiaia tra i più alti d’Italia.  Le maggiori cause di mortalità sono le malattie del sistema circolatorio e i tumori maligni[6]. Facile intuire, dalle considerazioni fatte, che nel territorio reatino si evidenzia un fattore “cronicità” consistente, pertanto degno di un approfondimento sulle risposte da fornire ai bisogni di salute della popolazione. Tra queste risposte si inserisce a pieno titolo l’Ambulatorio di Medicina Narrativa, con il suo carattere di servizio proattivo e la sua capacità multidisciplinare di prendere in carico la sfera dei significati dei pazienti, abbracciandone un’argomentazione poli prospettica, provando a disincastrarlo dall’identificazione proiettiva che inflaziona la persona facendola divenire solo la sua malattia nella lettura di ella e nella visione soggettiva.

Cenni sulle fondamenta procedurali seguite per l’istituzione dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa ASL Rieti e metodologie operative
I percorsi assistenziali centrati sulla persona, umanizzati, non possono prescindere dall’ascolto profondo della storia di malattia e da un patto di cura empatico. Di questo l’ASL di Rieti ne è profondamente convita, ed è anche convinta che per poter portare avanti questa pratica deve ridurre il più possibile il divario semeiotico tra il vissuto del paziente riguardo la sua malattia e la narrazione clinica ad opera del sanitario, per prendere in carico, o meglio assumere a sé, ciò che la malattia è per la persona, non in termini solo ed esclusivamente clinici, ma anche in termini di vissuto. Un’attenzione significativa ad un’appropriatezza Biologica, Psicologica e Sociale, base del nostro sistema di cure.  Oltre a questo, accogliere in termini narrativi il sintomo del paziente significa accogliere una manifestazione della psiche e del suo pathos che attraverso le parole del sintomo domanda ascolto.  Non prendere in considerazione la narrazione del vissuto di malattia del paziente, eliminarla o non dargli peso, significa aumentare il rischio di eliminare la via che conduce al nucleo profondo di sofferenza[7], nucleo che influisce sicuramente nella prospettiva di salute possibile che il paziente è in grado di raggiungere.

Sotto un profilo di tutela della salute dell’operatore sanitario, questa ASL ha inteso aprire un varco operativo che non lasci al buon senso la scelta di introdurre nelle pratiche di cura le potenzialità clinico assistenziali, cui la medicina narrativa è evidente portatrice ma, si mette al suo fianco.  Un modo per favorire quell’incontro con l’altro che, nell’eccezione più nobile, diventa incontro con la persona e la sua complessità.

Istituire un Ambulatorio di Medicina Narrativa ha richiesto una progettazione condivisa e partecipata, delineando un tempo giusto e rispettoso della metabolizzazione fisiologica delle persone.  La fase di ideazione ha messo in campo i Medici di Medicina Generale, la Dirigenza Aziendale, i professionisti di diversi profili che si occupano dello sviluppo dei processi di umanizzazione all’interno dei percorsi assistenziali e della gestione della cronicità. Tale impostazione operativa si è rivelata ottimale per restituire il più possibile il valore multi prospettico delle variabili di significato che intervengono nella malattia. La progettazione partecipata ha delineato in fase iniziale:

  • Il tempo del setting;
  • Le linee guida d’indirizzo NBM e le definizioni di Medicina Narrativa, contestualizzando le stesse nell’ambito del servizio ambulatoriale specifico;
  • Gli approcci di applicazione delle metodologiche con riconosciuta evidenza;
  • Gli ambiti d’intervento;
  • Gli obiettivi generali e gli obiettivi specifici in linea col contesto di riferimento;
  • Il target;
  • Le modalità di arruolamento secondo principio della qualità d’accesso;
  • I risultati attesi;
  • Il sistema di monitoraggio specificato in un Audit a 3 mesi della data di apertura al pubblico e comunque un sistema che osservi in maniera chiara l’andamento longitudinale dell’ambulatorio;
  • L’equipe di riferimento scelta oltre che per riconosciuta formazione anche per dimostrate capacità comunicative e relazionali;
  • L’isolamento di un linguaggio comune per aumentare le corrispondenze comunicative interna all’equipe;
  • Un’ubicazione logistica che rispettasse le indicazioni di confort e di accoglienza in tema di umanizzazione.

Inoltre avendo chiaro che i processi di sistema debbano seguire uno stile operativo condiviso e partecipato di ragionamento clinico ed organizzativo, è scaturita la necessità di assumere la consapevolezza che gli obiettivi di base sono influenzati nel loro divenire dallo sviluppo della domanda.  Pertanto, convinti di questo, sono stati identificati degli obiettivi tesi, in via generale, a:

  • Prendere in carico la sfera dei significati Biologici, Sociali e Psicologici e i processi di simbolizzazione della persona;
  • Favorire l’aderenza al piano di cura;
  • Rilevare i bisogni d’interesse clinico ed esistenziale derivanti dal vissuto della persona;
  • Favorire le capacità di coping e la gestione della malattia nei processi di cura del paziente;
  • Fornire variabili significative tese a completare interventi di prevenzione e diagnosi delle malattie cronico degenerative;
  • Offrire risultati di analisi capaci di porre l’accento sulla discrepanza dei significati tra la malattia intesa in senso biomedico e il vissuto di malattia, per implementare la relazione e la comunicazione operatore sanitario – paziente;
  • Supportare la comunicazione della diagnosi e della diagnosi infausta;

L’ambulatorio, inoltre, si istituisce come valido supporto ai percorsi diagnostico terapeutici assistenziali del nuovo Piano Aziendale delle Cronicità ASL Rieti 2018-2020 ed in tal senso si fa carico della raccolta ed analisi delle esperienze di cura narrate dal paziente con patologia cronico degenerativa.
Per quanto riguarda le metodologie, l’Ambulatorio di Medicina Narrativa segue sistemi rigorosi di analisi e classificazione. Ma, per evitare di spersonalizzare il paziente e ridurlo solo a mero dato numerico, è necessario che il fulcro e obiettivo primario del suo intervento sia l’umanizzazione dei percorsi assistenziali, l’aderenza terapeutica, la gestione della malattia e la pratica di cura.  Inoltre, l’ambulatorio di medicina narrativa ha incluso il valore della “narrazione come mezzo di organizzazione dell’esperienza per il paziente, intesa questa nella sua accezione verbale, para-verbale, e non verbale a carattere intrapsichico e di adattabilità sociale. Tale valore trova terreno prospero nelle evidenze della letteratura analitica in cui la narrazione, derivante dal rapporto dialogico tra il contingente e la sfera profonda dell’individuo, viene intesa come fondante dell’attività psichica”[8]. La narrazione dà forma agli eventi e ne trova il senso[9].  Senso, che può essere percepito, sentito ed intuito attraverso i simboli che lo rappresentano.  Raccogliere il metaforico, il simbolico, insito nella narrazione, per disincastrare il paziente dall’essere solo malattia portando alla luce della consapevolezza i suoi bisogni profondi.

L’Ambulatorio di Medicina Narrativa concerta la sua modalità operativa in un approccio multidisciplinare, in modo da poter ottemperare alla sfera sociale, biologica, psicologica del paziente ed abbracciare il valore multi prospettico e complesso delle narrazioni.  L’equipe è formata da un medico di famiglia, da un medico di specialistica, da un infermiere, da due psicologi operanti nella gestione della cronicità, da un assistente sociale operante nell’umanizzazione delle cure e da un coordinatore psicologo operante nell’umanizzazione delle cure.  I nodi di analisi, sempre in continua implementazione, si identificano nella classificazioni Disease, Illness, Sickness[10], Progressive, Regressive, Stable[11],  Chaos, Restitution, Quest[12], nella comparazione analitica con il linguaggio semantico naturale di Anna Wierzbicka, nella  differenziazione in  linguaggio fattuale e linguaggio  simbolico per intuire le classi di pensiero divergente e convergente e quindi mettere in luce il potenziale psichico capace di stimolare  comportamenti tesi  alla risoluzione dei problemi, nella classificazione per stream emotivi[13], nella differenziazione di stile narrativo e parole ricorrenti.  Inoltre, utilizza classificazioni più avanzate e ne studia altre per implementare i nodi.  L’analisi dei simboli dovrebbe essere eseguita sotto una chiave ontologica e sotto un indicatore di risonanza emotiva, senza però snaturare il simbolo con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente. Il simbolo[14] è emissario dello stato di organizzazione archetipica cui si trova il paziente e pertanto l’Ambulatorio di Medicina Narrativa opta per non interpretare ma codificare il simbolo in quanto tale, per ciò che rappresenta per la persona e per ciò che rappresenta in sé. Per quanto riguarda i sistemi di rilevazione, l’ambulatorio si avvale del diario del paziente e del racconto libero.

Definizione contestualizzata di Medicina Narrativa per la pratica di cura dell’ambulatorio
Una definizione contestualizzata può essere comparata ad una vera e propria comunità di pratica in quanto si “struttura e si personalizza trovando la propria identità nella personale modalità di funzionamento”[15]. A tal riguardo, tenendo in considerazione come linea d’indirizzo la definizione di medicina narrativa codificata secondo Conferenza di Consenso dall’Istituto Superiore di Sanità:

«Con il termine di Medicina Narrativa (mutuato dall’inglese Narrative Medicine) si intende una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato (storia di cura). La Medicina Narrativa (NBM) si integra con l’Evidence Based Medicine (EBM) e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, rende le decisioni clinico-assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate. La narrazione del paziente e di chi se ne prende cura è un elemento imprescindibile della medicina contemporanea, fondata sulla partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nelle scelte. Le persone, attraverso le loro storie, diventano protagoniste del processo di cura»[16]

in base all’identità del contesto specifico, ai cambiamenti aziendali in atto tesi alla gestione della cronicità, all’umanizzazione delle cure e all’integrazione sociale e sanitaria e in riferimento ad alcuni assunti teorici già citati, l’Ambulatorio di Medicina Narrativa ha sentito il bisogno di delineare una definizione di Medicina Narrativa specifica atta all’esigenza di domanda, di bisogno e di pratica di cura. Riguardo a questo si pongono le basi ad una definizione di Medicina Narrativa che si esplica in:

«Un quadro di interventi clinico assistenziali, complessi e multidisciplinari , appartenenti all’area di integrazione sociale – sanitaria, teso a prendere in carico la sfera dei significati Biologici, Sociali e Psicologici della persona oltre che i suoi processi di simbolizzazione, provando in prima istanza a ridurre il divario semeiotico tra  osservazione, vissuto e narrazione della malattia, per ampliare le basi diagnostico-terapeutiche e sviluppare i concetti del prendersi cura e della personalizzazione delle cure stesse. È caratterizzata da sistemi rigorosi di analisi mantenendo quale fulcro e obiettivo primario l’umanizzazione dei percorsi assistenziali, l’aderenza terapeutica, la gestione della malattia e la pratica di cura».

Se si volesse identificare una parola chiave di questa definizione contestualizzata di Medicina Narrativa, si potrebbe affermare che la presa in carico dei significati esistenziali è un elemento imprescindibile che consente una pratica di cura proattiva tesa sempre allo stare accanto alla persona nell’affrontare la sua malattia.

Conclusioni
Lo scopo di questo articolo, è stato quello di condurre attenzione ad una Medicina Narrativa orientata alla pratica di cura che possa nutrirsi dei numerosi risultati ed evidenze che la ricerca in tal senso ha prodotto. Una pratica di cura che possa prendere in considerazione come obiettivo primario la persona e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che «dà luogo, talvolta, a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e di rapporto con i luoghi, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati da essi »[17], inficia il «processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute»[18]

 

Riferimenti Bibliografici

  1. Bruner, J., La ricerca del significato, Edizioni Bollati Boringhieri, Torino, 1992;
  2. Caraccia, U., Scappa, F., Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di Vaccarelli, A., Mariantoni, S., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018;
  3. Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995;
  4. Galimberti, U., La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;
  5. Hillman,J., Fuochi Blu, Edizioni Adelphi, Milano, 1996;
  6. Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015;
  7. Launer, J., New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006; Hillman, J., L’anima dei luoghi, Edizioni Rizzoli, Milano, 2004;
  8. Ottawa, C., 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva,
  9. Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020 ASL Rieti;
  10. Plutchik, R., The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;
  11. Kleinmann, A., The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989;
  12. Jung, C., G., 1928, Energetica psichica, in Opere, Vol. VIII, Edizioni Boringhieri, Torino, 1976.

 

[1] Marinella D’Innocenzo è Direttore Generale dell’ASL di Rieti;

[2] Umberto Mauro Salvatore Caraccia è Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di  Piano  Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti e  coordinatore dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa per l’ASL di Rieti;

[3] Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015;

[4] Hillman, J., L’anima dei luoghi, Edizioni Rizzoli, Milano, 2004;

[5] U., Galimberti, La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;

[6] Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020 ASL Rieti 2018;

[7] J., Hillman, Fuochi Blu, Edizioni Adelphi, Milano, 1996, p.22;

[8] U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli e S. Mariantoni, Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018;

[9] J., Bruner, La ricerca del significato, Edizioni Bollati Boringhieri, Torino, 1992;

[10] A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989;

[11] J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006;

[12] A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995;

[13] R., Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;

[14] Il simbolo ha inoltre la capacità di attivare un principio di equivalenza energetica, in modo da operare un dislocamento dell’energia psichica concentrata in maniera maggioritaria nel nucleo profondo di sofferenza della sintomatologia del paziente. Tale principio di equivalenza può permettere al paziente di prendere in considerazione ad un livello profondo le sue risorse individuali atte ad attivare processi adattivi funzionali. C., G., Jung, 1928, Energetica psichica, in Opere, Vol. VIII, Edizioni Boringhieri, Torino, 1976, p. 11;

[15] E. Wenger, Intervento durante il convegno: Promuovere E Sviluppare Comunità Di Pratica E Di Apprendimento Nelle Organizzazioni Sanitarie Nuove prospettive per la Formazione Continua in Sanità, 29-30 OTTOBRE 2009 Azienda Sanitaria Locale TO 3 e dall’Azienda Sanitaria Locale BI- Il presente documento è scaricabile dal sito: www.aslbi.piemonte.it, pp.242-294;

[16] Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015, p. 13;

[17]U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli e S. Mariantoni, Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018, p.333;

[18] C. Ottawa, 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva, p.113.

Comunità di Pratica

Prospettive e modelli d’avanguardia per la presa in carico complessa delle cronicità

Marinella D’Innocenzo[1]
Veronica Piras[2]
Umberto Mauro Salvatore Caraccia[3]

 

RIASSUNTO

L’Azienda Sanitaria Locale di Rieti ha avviato un profondo cambiamento in termini di appropriatezza ed efficacia delle cure, queste sempre più centrate sullo sviluppo processi decisionali che vedono il paziente protagonista dei percorsi assistenziali. Lo scopo del cambiamento è quello di generare valore, certezza di operare risposte sociali e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini (1).  A tal riguardo un’attenzione specifica è stata posta al Piano Aziendale delle Cronicità 2018-2020 presentato da questa Azienda Sanitaria, che può essere considerato “uno strumento di governance multidisciplinare e multiprofessionale costruito attraverso l’interrelazione di tutti i componenti delle filiere assistenziali esaltando il carattere multisetting ed il valore del contributo di ognuno nella chiarezza dei ruoli e delle responsabilità” (2).  Il Piano Aziendale citato, oltre a contenere un’attenzione particolare alla Medicina Narrativa (3), quale strumento di umanizzazione e presa in carico dei significati del vissuto del paziente riguardo la sua malattia, centra, un focus sulle Comunità di Pratica, come modello inclusivo e partecipativo caratterizzato da un obiettivo comune ove i componenti sono strettamente interconnessi fra loro e i loro rapporti caratterizzati da una forte reciprocità (4).  Alla luce di quanto emerso, si vuole rappresentare la buona prassi della Comunità di Pratica come modello d’avanguardia per la presa in carico complessa delle cronicità.

Parole chiave: Comunità di Pratica, Umanizzazione delle Cure, Gestione della Cronicità, Integrazione Sociale e Sanitaria, Medicina Narrativa.

LA PRESA IN CARICO COMPLESSA DELLA CRONICITÀ

È di piena evidenza che la cronicità ha le stesse variabili significative di un sistema complesso eguale necessità di una visione olistica d’intervento che tenga conto dei bisogni Biologici, Sociali e Psicologici del paziente.  A tal riguardo e al fine di rispondere adeguatamente alla complessità multifattoriale, bisogna utilizzare modelli costo-efficacia e attivare politiche adattive centrate sulla persona, rendendo possibile dare risposte di qualità, sicure ed economicamente sostenibili. La presa in carico deve tener conto, quindi, del fatto che la complessità di un sistema è caratterizzato da uno “stream” in cui le interconnessioni delle variabili risultano essere imprevedibili e dove ci si accorge che il nostro “caro” senso compiuto, derivante da deduzioni logiche, ha scarsa efficacia per fronteggiare la complessità sistemica di cui l’individuo è portatore. Le fondamenta di attuazione di tale logica vanno ricercate in un sistema di governance di tipo collaborativo, inteso nella sua azione cooperante, e quindi distinto dal classico modello gerarchico, in quanto caratterizzato da un alto grado di cooperazione all’interno di reti istituzionali e organizzative integrate. In tal senso il governo clinico, è inteso nell’attuazione di un sistema complesso e cooperante attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standard di performance assistenziale. Stream necessario per fronteggiare la cronicità e raggiungere lo stato di salute possibile del paziente (6).  Quanto detto in termini di attuazione operativa si declina nei seguenti livelli:

  • Attraverso i setting: continuità assistenziale per i pazienti che passano da un contesto ad un altro;
  • Attraverso la persona: continuità attraverso il team assistenziale multidisciplinare, popolazioni e le relative condizioni;
  • Attraverso i dati: continuità ed analisi olistica di tutti i tipi di dati e informazioni;
  • Attraverso il tempo, continuità, engagmenat proattivo per tutto l’arco della vita di una persona.

È chiaro che tali output operativi hanno carattere di implementazione longitudinale e prevedono azioni di sistema integrate tra il comparto sociale e sanitario, azione che questa ASL ha posto come obiettivo strategico in grado di differenziare sempre più bisogni semplici e bisogni complessi e fornire, come detto, risposte dove il carattere semantico è connotato da una forte qualità dell’intervento.

PROMOZIONE DELL’INDETITÀ E COMUNITA DI PRATICA

Le Comunità di Pratica poggiano sulle basi di un’altra nozione cioè quella d’identità. Come emerge dalla letteratura e come emerge dalla pratica di cura quotidiana la cronicità è nella maggior parte dei casi connotata da pluri-patologia. Tale stato oltre ad avere delle complicanze sul piano organico ha delle ricadute notevoli sul piano sociale e psicologico in termini di identità.  La persona perde il suo senso unitario e nei casi più gravi diviene il sistema malattia di cui è affetto. A tal riguardo, il nucleo profondo intaccato è l’immagine di sé. “Un’ immagine ferita, sofferente che dà luogo a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e di rapporto con i luoghi e l’ambiente, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati è estromessa” (7).  “Il processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla dallo stato di identificazione proiettiva con la propria malattia” (8), viene meno con il risultato critico di una non aderenza al piano delle cure ed un aggravamento della prognosi.

 La Comunità di Pratica col suo senso epistemologico, permette ed offre intrinsecamente la possibilità di far fronte a tali variabili di disturbo dal carattere significativo. Affinché ci sia una appropriata aderenza alla cura, il curante deve essere modello specifico per consentire al paziente di attivare per rispecchiamento una funzione psicologica intrapsichica somigliante, come ponte per elargire le risorse necessarie atte a fronteggiare lo stato di cronicità e raggiungere lo stato di salute possibile. Tale ultima riflessione applicata al senso epistemologico di Comunità offre l’unitarietà della cura e quindi l’attivazione di più funzioni psicologiche capaci di stimolare comportamenti di coping. Il paziente non è più solo ad affrontare la sua malattia, ma anzi ha al suo fianco un’intera Comunità dove viene considerato persona e non solo malattia.

COMUNITÀ DI PRATICA NELLA GESTIONE DELLA CRONICITÀ

Le Comunità di Pratica possono essere definite come un luogo in cui le persone che condividono un interesse comune, un set di problemi o una passione rispetto ad un certo argomento, approfondiscono la conoscenza e la comprensione di questi aspetti attraverso l’interazione e l’impegno reciproco (9).

Inoltre ogni Comunità di Pratica si struttura e personalizza trovando la propria definizione nella personale modalità di funzionamento (10).

Chiariti questi concetti fondamentali la ASL di Rieti per facilitare la trasferibilità delle esperienze e dei modelli organizzativi dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali all’interno delle filiere assistenziali integrate generate fra tutti i soggetti in esse operanti deve tendere alla promozione e costituzione di Comunità di Pratica secondo un modello inclusivo e partecipativo in un approccio bottom up sulla base del quale:

  • I gruppi sono strettamente connessi all’interno dell’organizzazione di appartenenza;
  • I componenti della Comunità di Pratica s’incontrano;
  • Esiste una forte reciprocità tra i partecipanti alla Comunità di Pratica;
  • Si realizza un flusso di conoscenze diretto, sia implicito che esplicito, tra gruppi differenti della stessa organizzazione.

Nello specifico le dinamiche di interazione delle Comunità di Pratica sono riassumibili in quattro fasi essenziali:

  • La comunicazione – fase in cui ci si scambia domande e risposte supportandosi reciprocamente nel lavoro quotidiano, solitamente ci si trova nello stesso ambito professionale con una certa eterogeneità del livello di esperienza. In questa fase iniziale si sviluppa un senso di “aiuto reciproco” nel breve periodo.
  • La condivisione – fase in cui si hanno interessi comuni (ad es: problema di salute specifico) per i quali si hanno risorse comuni alle quali far riferimento per risolvere ciascuno i propri problemi, interagendo con persone che provengono da ambiti disciplinari simili si migliora la formazione personale. In questa fase si sviluppa l’ “apprendimento individuale” nel lungo periodo.
  • La collaborazione – fase in cui si ha un problema comune da risolvere separatamente (ad es: creare PDTA, percorsi integrati), ma avvalendosi del supporto reciproco, solitamente si è tutti attori dello stesso processo e la finalità̀ è quella di migliorare continuamente le prestazioni del processo. In questa fase si sviluppa il “supporto ai processi” aziendali nel breve periodo.
  • La cooperazione – fase in cui si lavora per produrre un unico “prodotto” (che può identificarsi in un prodotto, un servizio, un progetto, ecc.) e il risultato dovrà essere il migliore da ogni punto di vista scartando le proposte inadeguate, così facendo si sviluppano le capacità innovative dell’impresa. In questa fase si sviluppa l’”apprendimento organizzativo” nel lungo periodo (11).

La ASL di Rieti individua nei Distretti Sanitari i luoghi delle Comunità di Pratica che avranno la funzione di definire i piani di gestione della cronicità/fragilità avviando modelli di clustering della popolazione, condividendo/implementando i percorsi clinico-assistenziali specifici, organizzando gli accessi tramite i Punti Unici di Accesso, monitorando le attività verso la popolazione fragile e cronica nel tempo. Le Comunità di Pratica vedranno la partecipazione dei MMG, PLS, Medici Specialisti Ospedale/Territorio, Specialisti della fragilità (Fisiatri e Geriatri), ADI, UVMD ed équipe itineranti, comunità protette, i referenti dei servizi di dimissioni ospedaliere, Assistenti sociali e Psicologi della ASL e dei Distretti Sociali/Ambiti territoriali, rappresentanti delle Associazioni dei malati. Ruolo del Management (Direttori dei Distretti Sanitari e del Presidio Ospedaliero, gli altri Dirigenti delle strutture aziendali, Formazione, Controllo di Gestione, Farmacisti, e servizi informatici, etc), sarà quella di incoraggiare, supportare, incentivare e indirizzare la Comunità di Pratica verso il raggiungimento degli obiettivi aziendali, stimolando la creazione di un senso di appartenenza, facilitando la comunicazione e la condivisione di informazioni e conoscenze, incoraggiando l’utilizzo della tecnologia a disposizione per la comunicazione e agendo in collaborazione con i servizi degli Enti Locali per una piena integrazione multidisciplinare finalizzata alla attuazione del  Piano delle Cronicità (12).

 

Bibliografia

  • Jani, M. Gray, Promoting triple value healthcare in countries with universal healthcare, Canada, pp. 1-8;
  • Piano Aziendale Cronicità ASL Rieti, 2018 -2020, p.43;
  • Ibidem, p. 28
  • Ibidem, p. 44;
  • Mariantoni, Identità sociale e sistema sociale complesso nei contesti di emergenza e post-emergenza: esperienze attive di un’istituzione resiliente. VI Comunità Montana Del Velino: prove di assestamento di un’istituzione resiliente. A cura di S. Mariantoni, A. Vaccarelli, Individui, Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano, 2018, p.78;
  • , D’Innocenzo, Resilinet clinic governance. Esperienze di governo clinico resiliente per una risposta di salute efficace: nuovi modelli proattivi di assistenza e di erogazione delle prestazioni sanitarie nella valle del velino dopo il sisma 2016. A cura di S. Mariantoni, A. Vaccarelli, Individui, Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano 2018, p.103;
  • Caraccia, F. Scappa Dal trauma alla trama. Seta: strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti performative A cura di S. Mariantoni A. Vaccarelli, Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano, 2018, p. 333;
  • Ottawa, 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva, p.113;
  • Wenger E. Communities of practice: learning, meaning and identity, Cambridge University Press, New York 1998; tr. it. Comunità di pratica. Apprendimento, significato e identità, Raffaello Cortina, Milano 2006;
  1. Tomassini “Comunità di pratica e reti professionali” Presentazione di una metodologia di autovalutazione dell’apprendimento organizzativo applicata al sistema sanitario dell’Emilia-Romagna;
  • Wenger, Intervento durante il convegno: Promuovere E Sviluppare Comunità Di Pratica E Di Apprendimento Nelle Organizzazioni Sanitarie Nuove prospettive per la Formazione Continua in Sanità, 29-30 OTTOBRE 2009 Azienda Sanitaria Locale TO 3 e dall’Azienda Sanitaria Locale BI- Il presente documento è scaricabile dal sito: www.aslbi.piemonte.it , pp.242-294;
  • Piano Aziendale Cronicità ASL Rieti, 2018 -2020, pp.44;
  • Ibidem, 45.

[1] Direttore Generale ASL Rieti.

[2] Assistente Sociale Gruppo di Coordinamento Obiettivi di Piano Gestione delle Cronicità per l’ASL di Rieti.

[3] Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di Piano Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti.

Il percorso del Farfa

Il fiume Farfa nasce dalla confluenza del Fosso della Mola, del Fosso delle Mole e dal contributo delle sorgenti de Le Capore, il fiume è un affluente del Tevere ma gran parte delle sue acque vengono convogliate nell’acquedotto del Peschiera-Capore che alimenta Roma.

Un percorso lungo 25 Km e quasi vent’anni è quello che ho provato a seguire durante una giornata organizzata dal gruppo FarfaSorgente, un percorso che non è solo quello delle acque del fiume ma di una comunità intera.

 

CONTRATTO DI FIUME

PETIZIONE

 

Parte 1:Il fiume Farfa

     Una Camminata

 

 

Parte 2: L’Acquedotto Le Capore

 

La situazione attuale

 

La sorgente

 

Come dovrebbe essere regolata la gestione delle risorse idriche?

 

 

PIANO REGOLATORE GENERALE DEGLI ACQUEDOTTI 

FARFA SORGENTE

POSTRIBU’

REPORTAGE

 

Canetra apre le porte al funabolismo

“Per me camminare sulla fune è un esercizio pesante ma leggerissimo, è una necessità”, afferma l’esperto equilibrista Umberto Caraccia.

Canetra apre le porte al funabolismo e ai suoi allievi; la giornata inizia con un’acqua cristallina che riflette la luce del sole, lo starnazzio delle anatre, perplesse curiose, accompagna il faticoso montaggio dei ragazzi.

L’evento ha suscitato l’interesse di molte persone, che attirate dalla novità, hanno assistito alla traversata.
“Qualche giorno fa raccogliendo le ciliegie, mi sono arrampicato su un albero e per distrazione sono caduto facendomi male alla caviglia”, racconta Umberto. “Da allora è trascorsa una settimana e mentre cammino sento ancora dolore, ma quando resto sospeso sulla fune non sento più niente”.
Dalle parole del funambolo, si percepisce il valore terapeutico che questa disciplina può avere su mente e corpo. Infatti non è un caso che Umberto oltre ad essere un abile equilibrista, sia anche laureato in psicologia e pratichi la professione di psicologo.
Rivela il funambolo —– molti dei miei pazienti hanno trovato giovamento da questo esercizio, trovando in se stessi maggior sicurezza —-.
Ad affrontare per primo il percorso sulla fune è stato indubbiamente lo specialista Umberto, assicurandosi anche della completa sicurezza delle corde.
“Sono emozionata, mi piace l’idea di camminare sull’acqua”, queste le parole di una degli allievi, Lia. La ragazza con un viso evidentemente stanco per il montaggio, ha raccontato del grande sforzo durante l’assemblaggio dell’attrezzatura, “penso che dopo tutta questa fatica, la traversata, a confronto, sarà una passeggiata”, conclude Lia.
La notizia di “equilibri sul lago” (titolo della locandina) ha raggiunto con la sua ego anche la Restart Tv, che ha collaborato alla diffusione dell’evento.
In conclusione: il tragitto è stato affrontato con grande abilità da coloro che, durante i mesi passati, si sono allenati con costanza e frequenza, mentre hanno mostrato maggiore difficoltà i ragazzi che hanno intrapreso questo cammino da minor tempo e con minor regolarità. Tuttavia, la manifestazione ha riscosso un grande successo ed ha trasmesso agli spettatori un enorme sensazione di pace, equilibrio e serenità.

di Matteo Dionisi e Serena Lelli

Calcio; un punto da cui ripartire

“Finalmente siamo tornati a giocare sul campo di Amatrice che per noi era fondamentale. Oggi ognuno di noi è come se fosse tornato dentro le proprie case, non potevo chiedere luogo e momento migliore per festeggiare la vittoria del campionato. Non ci sono aggettivi per descrivere l’emozione, sono felice. Dedico tutte queste vittorie alle vittime colpite dal sisma, sono state la nostra motivazione più forte”, queste le parole dell’allenatore Romeo Bucci dopo la vittoria del campionato di Seconda Categoria.

Il 12 maggio 2018 è una data scolpita nei cuori di tutta la popolazione amatriciana, un giorno che nessuno dimenticherà. “Paride Tilesi”, così si chiama il nuovo campo sportivo ricostruito ad Amatrice grazie al contributo della FGC e di molte squadre della Serie A (Milan, Torino, Atalanta.). Dagli spalti verso il campo gridavano “bentornati a casa”, ai propri giocatori. L’Amatrice il 12 maggio ci è tornata davvero a casa, davanti a tutti i propri tifosi e al suo presidente Tito Capriccioli, ci è tornata nel penultimo turno di campionato, il 29esimo.  In tribuna presenti, insieme ai tanti supporters amatriciani, anche i ragazzi della curva de L’aquila calcio: i Red Blue Eagles L’aquila nei mesi scorsi si sono spesi per trovare fondi tra tifosi in tutta Italia, raccogliendo una somma di 161.277,27€. Tale somma sarà destinata per costruire campi da calcio, basket e pallavolo per la gioia dei più giovani e per fornire all’Amatrice Calcio un pulmino e il materiale sportivo per la stagione.

Prima del fischio d’inizio della partita, i giocatori dell’Amatrice sono entrati in campo accompagnati dai bambini della scuola calcio in segna di festa. Poi il sentito minuto di silenzio per ricordare le vittime del terremoto, perché quel nuovo impianto era soprattutto per loro. Al termine della gara il risultato è di 2-2, un pareggio, quello che serviva per raggiungere l’obbiettivo.  Nell’arco di due anni la squadra amatriciana ha conquistato due promozioni, prima la vittoria della Coppa Lazio in Terza Categoria e oggi la vittoria del campionato di Seconda. “Qualcosa di straordinario se si pensa alla difficoltà iniziali dovute dal terremoto”  afferma mister Bucci.

Si perché il terremoto del 2016 aveva reso orfana L’Amatrice dei due campi a disposizione, il primo usato come mensa e l’altro ha ospitato le prime 25 casette consegnate. “La gente come noi non molla mai, tutto è riiniziato con una riunione nel magazzino del presidente Tito. Sono venuti in dieci, abbiamo proposto di iscriverci al campionato. Ho detto ai ragazzi che andavamo solo a giocare senza allenamenti, deve essere solo uno svago e basta”, queste le prime parole alla squadra da parte di Romeo Bucci.

Prima di tornare a giocare serviva un campo, il primo squillo di solidarietà arrivò da Borbona; squadra ritirata dal campionato per donare il campo all’Amatrice Calcio. “Le difficoltà non sono mancate, al primo allenamento è venuta giù così tanta pioggia che siamo stati costretti a chiuderci in un bar. Dopo quella riunione però ho capito che dentro la testa di ogni singolo giocatore c’era un solo pensiero; vincere è la nostra missione”, aggiunge Bucci. Da lì in poi la squadra ha iniziato ha vincere, vincere e vincere ancora.

“Questi fatti sono la dimostrazione che il calcio non è soltanto correre dietro un pallone per segnare un gol in più degli avversari. Questo sport ci da un mix di emozioni incredibili e indescrivibili. Nei volti di ognuno di noi che abbiamo vissuto queste due promozioni c’era la gioia, l’emozione e anche la tristezza per chi non c’è più, il calcio dimostra che non è soltanto uno sport, ma un punto da cui ripartire”, conclude Bucci.

di Matteo Dionisi