Narrative Based Care Practice

per una medicina narrativa basata sulla pratica di cura

Umberto Mauro Salvatore Caraccia
Psicologo Psicoanalista
Esperto in medicina narrativa applicata

Riassunto
Il lavoro di Medicina Narrativa, di seguito riportato vuole fornire un modello non rigido per dar
forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa ed interviene nella pratica di
cura 1 . In via generale, lo scopo di una medicina narrativa basata sulla pratica di cura è quello di
trasporre la sua pratica in forma ambulatoriale, con un setting adeguato ed umanizzato, un tempo
minimo per la rilevazione della storia di malattia, un equipe multidisciplinare che opera per
competenze ma che abbia riconosciute qualità relazionali, strumenti di rilevazione delle narrazioni e sistemi rigorosi di analisi delle narrazioni di malattia. Questo, per avere la certezza di una ratio che
si esplica nel prendere in considerazione come valore fondante la garanzia di fornire risposte sociali
e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini esprimendosi nella chiarezza del luogo,
dell’intervento, dei professionisti che operano, del mezzi di rilevazione e di analisi e sugli scopi.
Parole Chiave: Medicina Narrativa, Pratica di cura, Umanizzazione delle cure, Struttura.

Una questione di luogo
Una medicina narrativa basata sulla pratica di cura strutturata in forma ambulatoriale non può non
prescindere dal tener conto del contesto di attuazione. Non solo perché le procedure di
codificazione necessitano di un’analisi dei dati territoriali che caratterizzano la conformazione
socio-demografica, ma anche perché si è convinti che fenomenologicamente parlando, il rapporto
primario si dibatte tra noi e il luogo 2 . Entrando nel merito e usando una chiave logico
deterministica e lasciando al lettore di questo articolo la possibilità di fare esercizio di stile
immaginativo, rispettandolo così nel suo processo divergente, assumiamo a logos che la medicina
narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe tener conto di diversi fattori come ad esempio il
grado di “cronicità” e di “umanizzazione” del territorio e delle agenzie sanitarie per fornire
adeguate risposte ai bisogni di salute dirette realmente alle persone. Vien da sé che una medicina
narrativa basata sulla pratica di cura necessita di un carattere pro-attivo con capacità
multidisciplinari in grado di prendere in carico la sfera dei significati reali dei pazienti inseriti nel
luogo, abbracciandone un’argomentazione poli prospettica.

Medicina narrativa per la pratica di cura come procedura complessa
La Medicina Narrativa è definita ufficialmente dall’Istituto Superiore di Sanità: “Una metodologia
d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa dove La
narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di
vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura” 3 Questo vuol dire che, quando
l’operatore sanitario, nella pratica di cura, incontra la storia del paziente, non si confronta solo con
dati d’interesse clinico ma si confronta anche con i significati soggettivi della sua malattia, con il
suo vissuto intarsiato di sofferenza e di bisogni esistenziali. Una Medicina Narrativa basata sulla
pratica di cura, in tal senso, pone un’attenzione particolare a quel vissuto, unico, per mettere al
centro il paziente come persona e non solo come malattia.
Alla luce di quanto emerso, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura, dove i suoi servizi
vengono offerti in forma ambulatoriale, pone la sua attenzione ad aumentare l’efficacia dei
trattamenti oltre che permettere di rilevare delle informazioni cliniche che possono risultare
importanti nella costruzione della diagnosi e nell’iter della riabilitazione ossia utili ad una strategia
assistenziale. Una pratica di cura colma di rispetto della dignità del malato e della sua persona.
Una pratica di cura che prende come obiettivo primario l’esistere, e che possa prendersi cura della
narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che nella maggior parte dei casi influenza il nostro
stato di salute ed il processo di cura. Assodato e tenuto a scopo le linee guida in tema di medicina
narrativa che emergono dalla letteratura in merito, una medicina narrativa per la pratica di cura può essere definita come una procedura complessa e riferita al contesto, quindi in grado di offrire:
«Un quadro di interventi clinico assistenziali, complessi e multidisciplinari , appartenenti all’area di
integrazione sociale – sanitaria, teso a prendere in carico la sfera dei significati biologici, sociali, psicologici e culturali della persona oltre che i suoi processi di simbolizzazione, provando in prima istanza a ridurre il divario di significati tra osservazione, vissuto e narrazione della malattia, per ampliare le basi diagnostico- terapeutiche e sviluppare i concetti del prendersi cura e della personalizzazione delle cure stesse» 4 .

Una procedura complessa che dovrebbe tener conto del principio della multi significanza delle
narrazioni. Variabili non spesso collegate ad un mero vettore logico deterministico. Le narrazioni
che si osservano durante l’empiria della pratica di cura, denotano una direzione connaturata con la
modalità di essere nel mondo e vedere e percepire gli eventi: «visioni razionali delle narrazioni,
visioni emotive delle narrazioni, visioni sensoriali delle narrazioni, visioni divergenti delle
narrazioni» 5 . Una procedura complessa che dovrebbe assumere a sé l’abbraccio del vissuto di
malattia della persona nella sua interezza. In riferimento a ciò, in prima istanza, per valorizzare la
persona, umanizzando e personalizzando le sue cure, bisogna avere in mente il criterio del
dimenticarsi. Quando si parla di dimenticarsi si vuol dire che bisogna aprire uno spazio dentro noi,
sgombro da giudizi e pregiudizi pronto ad ospitare il cuore dell’altro, provando ad incontrare l’altro
nella sua interezza. Una procedura complessa che tenga conto del rapporto dialogico tra il
contingente e la sfera profonda dell’individuo, intesa come fondante dell’attività psichica. La
narrazione, dà forma agli eventi e ne trova il senso. Senso, che può essere percepito, sentito ed
intuito attraverso i simboli che lo rappresentano. Raccogliere il metaforico, il simbolico, insito nella
narrazione, per disincastrare il paziente dall’essere solo malattia portando alla luce della
consapevolezza i suoi bisogni profondi 6 .

Aspetti strutturali di base
Un modello non rigido per dar forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa
ed interviene nella pratica di cura, necessita innanzitutto di una strutturazione condivisa e
partecipata. Tale impostazione può rivelarsi consona per restituire il più possibile una diversità di
variabili ideative alla struttura operante oltre che dichiarare uno stile operativo di ragionamento
clinico ed organizzativo dal valore complesso e multidimensionale.
La modalità operativa per l’attuazione di tale modello necessita di un approccio multidisciplinare
d’equipe 7 , in modo da poter ottemperare alla sfera sociale, biologica, psicologica e culturale del
paziente ed abbracciare il valore complesso delle narrazioni che si esprimono in un reticolato di significati. Le componenti di base per una consona strutturazione della medicina narrativa nella
pratica di cura possono essere riassunte nello stabilire tempo del setting 8 ossia un tempo dove il
paziente possa liberamente narrare la sua storia di malattia, nello stabilire a priori gli approcci di
analisi delle metodologiche di classificazione delle narrazioni di riconosciuta evidenza 9 in modo
che dai risultati ottenuti si possano delineare le strategie d’assistenza, nello stabilire gli strumenti
rilevazione delle narrazioni 10 intesi come mezzi che riescano a non inibire il processo narrativo, ed
infine un’ubicazione logistica che rispetti le indicazioni e di accoglienza in tema di umanizzazione.
Inoltre potrebbe essere utile stabilire il target dei destinatari dell’intervento deciso in base
all’epidemiologia che caratterizza il territorio e la modalità di arruolamento e un sistema di
monitoraggio con indicatori specifici in modo da poter in itinere apportare modificazioni per
migliorare l’efficacia dell’intervento. Per concludere, pur essendo coscienti che gli obiettivi devono
essere sempre in linea con la domanda di salute, alcuni intenti dovrebbero essere chiari fin
dall’inizio. Tali obiettivi di inizio potrebbero estrinsecarsi nel favorire l’aderenza al piano di cura,
nello rilevare i bisogni d’interesse clinico ed esistenziale derivanti dal vissuto della persona, nel
favorire le capacità di coping e la gestione della malattia nei processi di cura del paziente, nel
fornire variabili significative tese a completare interventi di prevenzione e diagnosi delle malattie
cronico degenerative e nell’offrire risultati di analisi capaci di porre l’accento sulla discrepanza dei
significati tra la malattia intesa in senso biomedico e il vissuto di malattia, per implementare la
relazione e la comunicazione operatore sanitario – paziente.

Esempi di nodi di analisi per differenziare il contenuto delle narrazioni di malattia
Come detto sopra una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dove i suoi interventi vengono
offerti in forma strutturata, dovrebbe dotarsi di sistemi di analisi atti a produrre ipotesi al fine di
predisporre una personalizzazione delle cure che passa in primo luogo dal linguaggio della persona
oltre che fornire dati per l’implementazione di strategie assistenziali. Stream che appartengono che
danno luogo ad analisi rigorose e che fanno della medicina narrativa una pratica di medicina
narrativa basata sull’evidenza. Una medicina narrativa basata sull’evidenza che dovrebbe
accompagnarsi con una medicina narrativa basata sulla pratica di cura I nodi di analisi, dovrebbero

essere espressione del carattere complesso delle narrazioni e dovrebbero delineare nelle
classificazioni riconosciute che emergono dalla letteratura 11 , Ma anche introdurre nodi di analisi
sperimentali che possono emergere dall’empiria della medicina narrativa e dalla pratica di cura..
Riguardo a questo risulta doveroso riportare la classificazione per dimensione della narrazione di
malattia ossia una differenziazione che permette di intuire come il paziente sta vivendo e narrandosi la malattia. Tale classificazione si opera isolando i periodi delle narrazioni di malattia in «contenuti razionali delle narrazioni, contenuti emotivi delle narrazioni, contenuti sensoriali delle narrazioni,contenuti simbolici delle narrazioni» 12 Altro nodo sperimentale d’importanza clinica e che è potrebbe fornire il potenziale del paziente circa la sua capacità di mettere in campo risorse per la risoluzione del problemi è la differenziazione delle narrazioni in periodi semantici a «contenuto logico deterministico e a contenuto metaforico» 13 . Risulta chiaro che un equilibrio tra queste due dimensioni possa offrire da una parte la capacità del paziente di trovare soluzioni alternative atte alla risoluzioni del problema e dall’altro fare in modo che tali soluzioni abbiano carattere adattivo. Infine un particolare nodo di analisi per identificare il lato psichico delle narrazioni fattuali e quindi intuire i meccanismi dinamici di funzionamento interiore è il «Nodo Ermes; ossia una lettura simbolica del fattuale con lo scopo di riportare in vita il sapere sepolto dentro la parola e di donargli significato, oltre che scorgere da tale lettura un fatto clinico assistenziale e programmare interventi di cura e supporto appropriati e personalizzati» Ora pur tenendo conto dei metodi di analisi, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe, per essere tale, mantenere quale fulcro e obiettivo primario l’umanizzazione dei percorsi assistenziali e la persona intesa non solo affetta da malattia ma intesa nella sua globalità olistica.

Conclusioni
In conclusione, questo breve lavoro di introduzione fondato sulla pratica di cura dell’ambulatorio di
medicina narrativa ha voluto dare condurre l’attenzione ad una Medicina Narrativa orientata alla
pratica di cura che possa nutrirsi dei numerosi risultati ed evidenze che la ricerca in tal senso ha
prodotto. Una pratica di cura che possa prendere in considerazione come obiettivo primario la
persona e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che «dà
luogo, talvolta, a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e
di rapporto con i luoghi, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati da essi» 14 , inficia il «processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute»

Bibliografia
 Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina
narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina,
Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015.
 Galimberti, U., La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005.
 Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020, ASL Rieti 2018.
 Kleinmann, A., The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989.
 Launer, J, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health.
2006.
 Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995.
 Plutchik, R., The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984.
 Caraccia, U., Scappa, F., Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in
“Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle
situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli et.al., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018.

1 In linea generale la medicina narrativa opera nel campo della ricerca, della formazione dell’educazione e della pratica di cura;
2 U., Galimberti, La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;

3 Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015, p. 13;
4 Definizione formalizzata da Umberto Mauro Salvatore Caraccia

5 Classificazione delle narrazioni di malattia in grado di differenziare la percezione dell’evento malattia. Tale nuova classificazione è frutto di una medicina narrativa basata sulla pratica di cura. U. Caraccia;
6 L’analisi delle narrazioni dovrebbe essere eseguita secondo il principio del dimenticarsi per aumentare gli indicatori di risonanza emotiva propri dei pazienti e senza snaturarla con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente. Le parole della narrazione sono emissarie dello stato di organizzazione profonda cui si trova il paziente e pertanto la Medicina Narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe optare per non interpretare ma codificare con a mente il principio di realtà del paziente.
7 L’equipe di riferimento scelta oltre che per riconosciuta formazione anche per dimostrate capacità comunicative e relazionali;

8 Il tempo del setting può essere differenziato in un fase di accoglienza della storia di malattia del paziente, una fase di rilevazione ed una fase di restituzione dei risultati ottenuti dall’analisi della medesima storia. Tale tempo non è subordinato alla quantità ma alla qualità, si può abbracciare una storia per un ora e non averla neanche sentita, si può abbracciare una storia per 10 minuti ed averne delineato le profondità estreme del suo dolore o della sua gioia
9 I sistemi di classificazione e di analisi devono mantenere non devono snaturare l’obiettivo primario, ossia di mettere la persona al centro dei percorsi di cura.
10 Gli strumenti di rilevazione delle narrazioni possono essere diari, racconti libero e semi strutturati dove attraverso poche parole stimolo si lascia libero il paziente di poter scrivere la sua storia di malattia.

11 Approfondisci L’analisi qualitativa del contenuto e Vedi A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA 1989; J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families,
Systems and Health. 2006; A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995; R.,Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;
12 Nodo d’analisi formalizzato da Umberto Mauro Salvatore Caraccia Caraccia;
13 Idem

14 U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli et al., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018, p.333

Nodo di Ermes

Discorso per  un nodo di analisi complessa dei simboli in medicina narrativa  
di  Umberto Mauro  Salvatore Caraccia  
Psicologo Psicoanalista 
Esperto in Medicina  Narrativa Applicata e Analisi delle Narrazioni  

Premessa 

Il Nodo Ermes è uno stream di analisi per effettuare una lettura simbolica del fattuale con lo scopo di riportare in vita il  sapere sepolto dentro la parola e di donargli significato, oltre che scorgere da tale lettura un fatto clinico assistenziale e programmare interventi di cura e supporto appropriati e personalizzati. Questo, quindi  discorso vuole introdurre un nuovo nodo d’analisi per le storie di malattia in medicina narrativa accanto ai diversi nodi già riconosciuti dalla letteratura in merito.  

Riassunto 

Il discorso che segue vuole fornire un contributo profondo all’analisi complessa delle storie di malattia. Un discorso che vuole introdurre l’attenzione ai simboli custoditi nelle parole fattuali. Leggere la storia di malattia non solo in termini di senso logico-deterministico  ma scorgere anche il simbolico nel senso. Un approccio alle narrazioni che dia rilievo a ogni parola come complessa, ad ogni parola come anima, unica, poiché esse esprimono l’unicità del paziente e la sua complessità. Un nodo d’analisi come contributo per entrare nel cuore di ogni storia.   

Discorso per  un nodo di analisi complessa dei simboli in medicina narrativa   

Questo discorso sulle storie di malattia fonda la sua essenza nella profonda convinzione che ogni parola fornisce modelli di condotta umana e conferisce significato all’esistenza interiore.  Un’analisi complessa delle storie di malattia in medicina narrativa necessita del fatto che ogni narrazione venga presa in carico come  reticolato di significati e simboli. Partendo da questa considerazione, ogni narrazione fattuale è anche simbolica, in quanto da ogni parola emerge un fatto psichico  che svela, dietro il suo mantello, la voce del sussulto interiore della persona. Sussulto interiore che si trasforma in vissuto, necessità sociale e bisogno assistenziale. Le Parole  in questo discorso vengono considerate per la loro struttura sentimento in grado dettare il nostro esserci al mondo come azione. 

Segreto e segreta che apre al dramma, che s’apre alla multi dimensionalità della narrazione, una multi dimensionalità  dove la ratio è solo un particella che la compone. Ogni parola è un principio di realtà, un principio di realtà che fonda, feconda e inonda,  crea e trasforma, e allo stesso tempo uno scrigno che dà luogo ad un popolo di risorse adattive. Ogni parola è una moltitudine di principi di realtà. La narrazione come pathos multipolare che tende ad esprimersi nel lamento e nel pianto di sofferenze di ogni paziente. In ogni parola si esprime una vita, e questa vita necessita d’essere presa in considerazione per attingere dalla sua forza un rinnovo adattivo.  Pertanto si impone da sé a non fermarsi solo all’accoglienza delle parole stesse in senso fattuale. A non fermarsi solo in un senso concretizzante, concettuale, ma proseguire anche verso il simbolico contenuto nel fattuale, nell’ordinario: “Una mattina d’inverno prestai attenzione ad una narrazione casuale. Un luogo quotidiano, un salone da barbiere. Seduto aspettavo il mio turno, un giovane onorava la sua bellezza, e mentre il suo acconciatore contribuiva al suo desiderio, il giovane si lamentava della falsità delle persone che egli incontrava ogni giorno”.  Questa brevissima narrazione, esprimeva un fatto esistenziale, una dinamica di sé tra sé.  Fatti esistenziali che molto spesso sono celati nelle narrazioni di malattia, nascosti da frasi, parole e singole sillabe, cui noi non attribuiamo sentimento biologico, psicologico, sociale e culturale e, che se non portati alla luce, possono assumere il valore di variabili di disturbo in grado di contribuire in maniera non consona  al processo di cura.  

Analisi complessa delle narrazioni di malattia vuol dire, ad un livello macro, prendere in carico quelle narrazioni come se si prendesse in carico la persona, perché esse sono le realtà della persona . Non solo prendere in carico la sfera dei significati biologici, sociali, psicologici, culturali, ma anche i  processi di simbolizzazione intuibili dalle storie e nel linguaggio fattuale. Prendere in considerazione ogni parola anche come immagine, simbolo, significa immaginare quelle parole, immaginare la sua esistenza, l’esistenza a volte cessata a causa della malattia. Dando rilievo a ogni parola come unica diamo rilievo all’unicità del paziente, in quanto  ogni parola esprime le unicità della persona. 

Mediante questo approccio si potrebbero cogliere,  intuire e differenziare le classi di narrazione che fanno capo ad un esprimersi della persona in qualità creative e razionali, e quindi osservare  il potenziale capace di stimolare comportamenti tesi alla risoluzione dei problemi, in quanto risulta evidente che il livello creativo ha il potenziale di non farci fermare solo ad una soluzione, ma fornisce un ventaglio di soluzioni e scelte.  Siamo però alla soglia della porta. Stiamo entrando ma stiamo ancora alla soglia della porta. Se vogliamo veramente varcarla, dobbiamo andare oltre il fattuale per scoprire i simboli che emergono dalle narrazioni di malattia, poiché è evidente che la malattia per il paziente non ha solo senso clinico, ma anche dimensione simbolica. In tal senso, la relativa analisi dei simboli delle parole fattuali dovrebbe essere condotta richiamando il senso ontologico del simbolo emerso, sempre però in linea con la risonanza emotiva del paziente. Questo fa in modo, da una parte, di non snaturare il simbolo con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente, e dall’altra fa in modo di non perderci nell’universo simbolico a priori che ci discosta dalla realtà vissuta dal paziente e dal suo sentire.  Quindi si dovrà optare per non interpretare ma codificare il simbolo in quanto tale, ovvero per ciò che rappresenta per la persona e per ciò che rappresenta in sé. Immaginiamo, ad esempio, una narrazione dove emerge, dall’analisi del contenuto, che la congiunzione E (che ontologicamente ha il compito di unire i vari elementi di una preposizione) ha una frequenza marginale e tale frequenza nel paziente è un dato che conferma e fa risuonare nel paziente la solitudine di una rete di supporto sociale ed assistenziale, di amicizie, del suo aprirsi all’altro, della capacità di mettersi in contatto con sé e la consapevolezza riguardo la sua malattia. Questo rappresenta un riscontro narrativo che conduce e dice che il paziente vive la sua congiunzione con gli altri da sé con solitudine e con sofferenza.  Una sofferenza che ha congiunzione col suo mondo personale e sociale.  

Brevi conclusioni per iniziare 

Per concludere, il Nodo Ermes è un nodo di analisi che  vuole dare attenzione al quel cuore nascosto dietro la scorza del sintomo,  per dare ancor più valore alla storia, alle parole di ogni paziente, colme di un vissuto di sofferenza e di coraggio, per stare davanti alle parole come si sta davanti all’abisso, e stando davanti  all’abisso come si sta difronte alle parole.   

Bibliografia

Dizionario etimologico, Edizioni Rusconi, Genova, 2011; 

Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995; 

Launer, J., New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006;

Morel,C.,  2006, Dizionario dei simboli dei miti e delle credenze, Giunti Edizioni, Firenze 2016;

Plutchik,R.,  The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;

Kleinmann, A.,  The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989.   

1 Per un ulteriore approfondimento sui nodi d’analisi in medicina narrativa riconosciuti dalla letteratura: A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989; J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006; A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995;  R., Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984

2 La funzione del simbolo è quella di accorciare le le distanza, legare, nel suo uso attuale lega o collega il significante al significato. C. Morel, 2006,  Dizionario dei simboli dei miti e delle credenze, Giunti Edizioni, Firenze 2016,  p.17; 

3 Il giovane stava mettendo in campo inconsapevolmente un aspetto della  sua dinamica profonda, proiettando come un cinematografo il suo aspetto di falsità sugli individui da esso chiamati in causa, e questo a prescindere se gli individui chiamati in causa presentavano un aspetti di falsità;

4 Dizionario etimologico, Edizioni Rusconi, Genova, 2011 p. 334;

La realtà non è assoluta, la realtà è relativa

La realtà non è assoluta, la realtà è relativa dal punto di vista di ogni singolo osservatore che, osservandola la determina; nella maniera in cui ognuno crea e rielabora un mondo, un fenomeno, in base alle proprie memorie collettive, a tutto ciò che è stato e ciò che potenzialmente potrebbe essere.
E’ quindi l’osservatore che sceglie le informazioni sulle quali poggiare lo sguardo, e dalle quali partire per mettere a punto il proprio processo di rielaborazione.
Questa formula viene considerata la spina dorsale della conoscenza, dell’esperienza e di tutto ciò che riguarda i processi di apprendimento e socializzazione.
Ed è da qui che sono partita, per  spiegarmi fin dove arriva questa rielaborazione della realtà, e in che modo influenza lo scambio delle rappresentazioni sociali,nella maniera in cui poi genera i rapporti umani; impressionata dal perchè la comunicazione tra culture, risulta ancora così limitata e compromessa da pregiudizi e stereotipi.
Nell’avvalorare la mia tesi, ho conosciuto Frank, originario del Ghana, 20 anni ma lo sguardo di chi ne ha vissuti molti di più, convinto che là dov’è il cielo, c’è anche Dio e che se anche il domani andrà in pezzi, siuramente lui potrà dire di essersi realizzato, soltanto perchè ha scelto la libertà; una libertà che si è sudato nel tempo finchè non è arrivato in Italia, un’Italia che si sente di ringraiare profondamente, se non altro il progetto SPRAR di L’Aquila, il quale è riuscito a comprendere le sue necessità, contribuendo così alla sua realizzazione, e infatti dice: “Sono infinitamente grato a questo paese, e nel ringraziarlo mi sono sentito in dovere di provare a cambiare le cose che ancora non funzionano: sfatare i luoghi comuni, abbattere i muri del pregiudizio e dell’ignoranza e poi instaurare un nuovo e valido dialogo tra le culture”.
E per fare ciò Frank sta lottando con i sottili pregiudizi di un Italia “aperta” ma che allo stesso tempo denota ancora un sottofondo di cattiva comprensione dell’altro, nella maniera in cui rende un migrante un diverso e lo etichetta, come quando al market se sei in compagnia di un italiano bianco, ti guardano facendoti i conti in tasca se decidi di pagare tu, perchè agli altri sembra strano che chi versa in quello status, si possa permettere il lusso di pagare una coca cola al suo amico… Ha detto Frank che quel giorno ha realmente percepito quanto grande fosse il problema degli altri: ” Ho capito che non c’è peggior sordo di chi non vuol sentire, e nel consolarmi mi sono reso conto che se il pregiudizio nasce dall’ignoranza, la prima cosa da evitare è di essere ignoranti e la prima cosa da fare è dialogare, in modo che gli altri ti possano conoscere”.
Se gli sguardi fossero pietre, e lanciare uno sguardo fosse come lanciare una pietra, questo aiuterebbe gli altri a comprendere il dolore che provocano?
Quel giorno al market l’Italiano bianco ero io, e da quegli sguardi, rimanendone ferita, ho capito molto anch’io, che i rapporti umani e lo scambio delle rappresentazioni sociali, sono fortemente influenzati da pregiudizi e stereotipi, laddove l’uomo è debole e preferisce rassegnarsi ad una banale e semplicistica rielaborazione di ciò che vede, perchè nella frenesia dei tempi che corrono è troppo impegnato ad avere paura e a puntare il dito, piuttosto che essere aperto e ben disposto verso il prossimo.

di Sara Morsani

Osayande: “Il mio sogno è quello di trovare un lavoro ed essere felice, e perché no, giocare a basket, penso di esserci portato”.

Ragazzo nigeriano racconta la sua storia

Secondo un recente studio realizzato dall’Ethical Journalism Network (https://ethicaljournalismnetwork.org/wp-content/uploads/2017/03/Draft_Migration_and_Media_Report.pdf), sono due le narrative fondamentali proposte da giornali e tv: i migranti come vittime e i numeri per la minaccia della cosiddetta “invasione”.

Raramente ci si concentra sulla storia di vita del migrante o del rifugiato, a cui occorrerebbe dare il giusto peso.

Osayande, per gli amici Osas, è un ventisettenne nigeriano arrivato in Italia sette anni fa. Rieti, oramai, è la sua città, la città che da tempo gli offre rifugio e salvezza.

Gli è stato chiesto di raccontare la sua quotidianità, di raccontare sé stesso come persona, senza l’etichetta di migrante. Solo Osas, solo la sua storia, solo la sua giornata.

“La mattina, appena mi sveglio, sono costretto a venire qui, anche quando non mi sento bene, e cercare qualcuno che con qualche spiccio possa aiutarmi”. Così esordisce il ragazzo, che quasi ogni mattina si trova all’entrata di uno dei bar più frequentati della città.

“Cerco un lavoro”, continua, “ma attualmente in Italia non c’è, quindi la cosa migliore per me è venire qui e racimolare qualcosa. Nel mio documento c’è scritto che sono un lavoratore autonomo, inteso come venditore ambulante, ma la parola “lavoratore” sembra una presa in giro, uno scherzo”.

A volte, ha detto, qualcuno si intenerisce e gli affida qualche mansione e lavoretto, dandogli quello che, in una giornata intera fuori da un bar, non riuscirebbe a raccogliere.

“Le persone pensano che mi piaccia stare qui a chiedere soldi, non si rendono conto che se potessi ne farei a meno. Ho lasciato la mia casa, la mia famiglia, i miei amici”.

Osayande prosegue a raccontare la sua giornata tipo. La mattina fuori da un bar; il pomeriggio impegnato in qualche incarico o alla Caritas di Rieti, alla ricerca di vestiti che, con temperature così rigide, gli consentano di non morire di freddo; la sera a casa, con i suoi compagni di appartamento, con cui condivide spese e consumi.

Una vita regolare, fatta di giorni che si ripetono uguali e, come la sua, anche quella della maggior parte dei suoi compagni.

Alla domanda sul suo precedente vissuto in Nigeria, risponde: “la mia vita in Nigeria era piena di problemi, la Nigeria è divisa da lotte intestine, guerre tribali, per non parlare della debolezza del governo centrale e delle violenze di Boko Haram. È difficile vivere in Africa, è pericoloso. Mio padre è morto”.

Altro argomento affrontato è stato quello sulla piaga sociale e culturale del razzismo, per il quale il ragazzo ha dimostrato di avere un’opinione molto chiara. “Penso che in Italia la situazione non sia differente rispetto ad altre parti del mondo. Io non sono nella tua testa come tu non sei nella mia, pensiamo cose diverse, abbiamo usanze e tradizioni diverse, ma non per questo ci si deve odiare e non rispettare.”

Osas continua affermando che si conosce poco il mondo che ci circonda, si rimane spesso nel proprio piccolo e sostiene che anche in Nigeria esiste il razzismo, basti pensare alle stesse guerre tribali e alle fazioni opposte, che vedono diverse opinioni sfociare in un vero e proprio conflitto.

“Le persone non viaggiano da paese a paese, sono ignoranti, di mentalità ridotta”, sostiene.

“Quando viaggi, le esperienze ti portano a pensare diversamente. Il razzismo non è concretezza, è un fatto di mentalità. Il nuovo fa paura e le persone come noi, che veniamo da paesi diversi e lontani, dove c’è guerra e povertà, non piacciono, non sono ben viste”.

Il ragazzo, infine, afferma di avere sogni e progetti per il futuro, quel futuro che nel suo paese non avrebbe mai potuto immaginare: “Il mio sogno è quello di trovare un lavoro ed essere felice, e perché no, giocare a basket, penso di esserci portato”.

Serena Lelli

Ogni parola è anima

La Trama sepolta nel Trauma

Di Umberto Mauro Salvatore Caraccia
Psicologo – Psicoanalista
Esperto in Medicina Narrativa Applicata

Rimangono ferite che non si coagulano del tutto. Che si marginano più lentamente e che si riaprono facilmente. È il trauma che emerge attraverso le parole di chi vede cambiare in pochi secondi la sua vita radicalmente a causa della malattia.
La cura, una parte della cura, avviene nelle parole.  E allora si diviene consapevoli che ogni parola è Anima, in grado di dare un’altra opportunità al nostro moto narrativo, in grado di far gioire, soffrire, innamorare, odiare, condurre il nostro esistere nel ed al mondo. Parole che sono dinamica narrativa, capaci di nutrire la nostra rappresentazione del mondo, di noi e di noi stessi che interagiamo col principio di realtà, modifichiamo tale principio e contestualmente veniamo modificati da esso. L’idea e l’idea stessa di noi assume in un certo senso la trama di un racconto che prende carne. Una narrazione dei personaggi e un protagonista. Ma non solo.              La Psiche così può anche fondarsi del suo stesso Logos. La narrazione profonda, fa sì che le immagini[1] psichiche e le relazioni tra esse medesime assumano la possibilità nella loro ricerca per esistere, di divenire pneuma narrativo e non solo corpo sintomatico. Ed ecco che se ascolto il racconto di me stesso, secondo un orecchio psicologico[2] posso intercettare la trama che conduce il mio cammino, il destino dove è imbrigliato il personaggio principale a cui simbolicamente e metaforicamente si demanda di recitare la vita che si sta vivendo, nel racconto posso identificare lo stile mediante cui rappresentiamo gli altri e come narriamo noi stessi[3]. Nel racconto sofferente, nella narrazione di un evento traumatico, si comprende che il trauma che si è vissuto, subìto, ha anche un’anima immaginale che può essere re-immaginata.
Questo re immaginare ha bisogno del senso secondo, simbolico, psicologicamente capace di vedere in trasparenza e permettere il disinvestimento energetico dell’energia psichica che forse si è concentrata sul nostro pensarci trauma divenendo così il trauma stesso e identificarci con la stessa storia traumatica.
Se il Trauma diviene anche Trama si potrà comprendere, senza per forza rimanere bloccati nelle zone torbide della sofferenza psichica, che una parte della cura è nello stile e con cui si narra la storia traumatica, nei personaggi che la narrano, nella sua fantasia espositiva, nella sua memoria. Una prospettiva che assume rilevanza essenziale ed esistenziale.  In tal senso rintracciare la trama immaginale sepolta nel trauma permette mediante la narrazione di riformulare, riprogettare e re-immaginare quell’identità ferita, di provare a curarla e prendersi cura della sua sofferenza.              Il trauma cosi può divenire feritoia, mezzo di conoscenza di aspetti profondi della nostra psiche in grado di donare il senso dell’ascolto profondo della sua narrazione e della trama che abbiamo intessuto su esso e che abbiamo perduto. Ogni parola è anima e per essere accolta nel logos dialogico ha bisogno che si crei uno spazio del dimenticarsi. Uno spazio dentro noi, sgombro da giudizi e pregiudizi pronto ad ospitare il cuore dell’altro, provando ad incontrare l’altro nella sua interezza narrativa. Ogni parola cosi è anima che esprime una Polis immaginativa capace di scorgere il profondo senso esprimente le profondità psichiche e di farci affiorare non solo come sintomo ma anche come Anima, di farci affiorare come persona. Di farci affiorare come poesia.

Bibliografia di riferimento  

Hillman, J., 1983, Le storie che curano, Edizioni Cortina, Milano, 1984.

Hillman, J.  Variazioni su Edipo, 1985, Edizioni Cortina, Milano, 1992.

Hillman, J., Fuochi Blu, 1989, Edizioni Adelphi, Milano, 1996.

Papadopulus, R. K., L’umwelt, Jung e le reti di immagini archetipiche, Rivista di Psicologia Analitica, 2008   n.26, Astrolabio Ubaldini, Roma.

[1]  Per immagine si intende non soltanto una immagine grafica o visiva, ma un insieme di percezioni, pensieri, idee, emozioni, comportamenti, relazioni, interazioni e identità che sono direttamente organizzate da un motivo centrale secondo diverse combinazioni e variazioni. Inoltre, queste reti collegano ed interagiscono con le esistenti strutture collettive di significato a tutti i livelli (compresi quelli corporei) presenti nel linguaggio e nella cultura; il deposito di quelle esperienze e credenze condivise che sono parte delle formazioni collettive delle presentazioni semantiche.    Cft. R.K. Papadopulus, L’umwelt, Jung e le reti di immagini archetipiche, Rivista di Psicologia Analitica, 2008   n.26, Astrolabio Ubaldini, Roma;

[2]  Un chiarissimo esempio che può essere d’aiuto per comprendere ciò che si vuole intendere per Senso Secondo e Orecchio Psicologico è dato da Hillman in Variazioni su Edipo: Cft., J., Hillman, Variazioni su Edipo, 1985, Edizioni Cortina, Milano, 1992, p 103.

 

[3] Conoscere la profondità della psiche significa conoscere le sue immagini, leggere le immagini, ascoltare le storie con un’attenzione poetica, che colga in un singolo atto intuitivo le due nature degli eventi psichici, quella terapeutica e quella estetica.  Cft., J. Hillman, 1983, Le storie che curano, Edizioni Cortina, Milano, 1984, p. 3.

 

 

Ambulatorio medicina narrativa ASL RIETI

Aspetti teorico-operativi

Marinella D’Innocenzo[1]
Umberto Mauro Salvatore Caraccia[2]
[1] Marinella D’Innocenzo è Direttore Generale dell’ASL di Rieti;

[2] Umberto Mauro Salvatore Caraccia è Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di  Piano  Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti e  coordinatore dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa per l’ASL di Rieti;

Riassunto
Il lavoro di Medicina Narrativa, che ci si accinge a presentare, si fonda su una metodologia d’intervento clinico assistenziale che si sta sviluppando nell’assistenza territoriale erogata dall’Azienda Sanitaria di Rieti. In via generale, lo scopo di tale innovazione trova la sua ratio nel prendere in considerazione come valore fondante la garanzia di fornire risposte sociali e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini.   Una delle particolari innovazioni si estrinseca nell’Ambulatorio di Medicina Narrativa, il primo a livello nazionale. L’apertura di questo servizio nella pratica di cura è data dalla consapevolezza che la Medicina Narrativa ha trovato terreno fertile nella ricerca e nel trasferimento dei risultati della ricerca agli operatori sanitari per migliorare l’asse comunicativo e relazionale operatore sanitario-paziente, e pertanto tale pratica è ricca di evidenza. Una medicina narrativa che accompagna l’operatore sanitario nell’applicare una specifica competenza comunicativa per accogliere il vissuto di malattia del paziente, un’accoglienza a volte debilitata dall’incessante lavoro clinico e dall’elevato livello di Di-Stress cui egli è sottoposto quotidianamente, specialmente nei comparti più critici. Inoltre, convinti di un sistema dove le evidenze prodotte sono il frutto di un’attenta osservazione ed analisi, e che tali evidenze non possono prescindere dal bisogno contestuale, si è proceduto ad operare una re-visione concettuale in termini di definizione di significato della Medicina Narrativa. Tale lavoro pertanto oltre a riportare per brevi cenni l’iter processuale di istituzione dell’ambulatorio, ha posto l’attenzione ad una nuova definizione di Medicina narrativa, pur tenendo conto, in termini di letteratura specifica, delle linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa codificate nel campo d’attuazione delle malattie rare e cronico degenerative[3].           

Parola chiavi: Definizione Medicina Narrativa, umanizzazione delle cure, gestione della cronicità, pratica di cura, persona, integrazione sociale e sanitaria,

Aspetti generali di contesto specifico
Il complesso processo che ha portato all’istituzione del primo ambulatorio di Medicina Narrativa in Italia, non ha potuto non tener conto di un’attenta considerazione sul contesto. Non solo perché le procedure di codificazione necessitano di un’analisi dei dati che caratterizzano la conformazione socio-demografica, ma anche perché si è convinti che ogni luogo ha un’anima[4],un genio del luogo che deve essere preso in considerazione seguendo una visione non solo logico deterministica ma anche simbolica.  Fenomenologicamente parlando, il rapporto primario si dibatte tra noi e il luogo[5]. Ricordiamo i vecchi ospedali psichiatrici, e a quanto essi influivano con le mura e loro costrizioni nel corpo dei loro ospiti.  Tale visione, sommata all’obiettivo di delineare la Medicina Narrativa come pratica di cura e pratica del prendersi cura, ha portato a calibrare il range operativo nel ri-definire il concetto di Medicina Narrativa stesso, producendo una definizione contestualizzata alle esigenze di bisogno di luogo.   Entrando nel merito, usando una chiave logico deterministica e lasciando al lettore di questo articolo la possibilità di fare esercizio di stile immaginativo, rispettandolo così nel suo processo divergente, assumiamo a logos che la Provincia di Rieti è caratterizzata da una superfice che si estende per 2.750 chilometri quadrati ed è costituita da 73 Comuni e diverse frazioni che hanno identità a sé per tradizione e memoria. Il territorio provinciale è prevalentemente montuoso, con un’altitudine media di circa 580 metri sul livello del mare. La densità abitativa della provincia è pari a circa 60 abitanti per chilometro quadrato.  La popolazione è di circa 157.000 abitanti. Se si pone attenzione ai livelli di nascite e di decessi si può notare, consultando i rapporti ISTAT dell’ultimo decennio, che in ambito provinciale sono omogeneamente eccedenti i morti rispetto ai nati, così da far risultare la popolazione reatina con un indice di vecchiaia tra i più alti d’Italia.  Le maggiori cause di mortalità sono le malattie del sistema circolatorio e i tumori maligni[6]. Facile intuire, dalle considerazioni fatte, che nel territorio reatino si evidenzia un fattore “cronicità” consistente, pertanto degno di un approfondimento sulle risposte da fornire ai bisogni di salute della popolazione. Tra queste risposte si inserisce a pieno titolo l’Ambulatorio di Medicina Narrativa, con il suo carattere di servizio proattivo e la sua capacità multidisciplinare di prendere in carico la sfera dei significati dei pazienti, abbracciandone un’argomentazione poli prospettica, provando a disincastrarlo dall’identificazione proiettiva che inflaziona la persona facendola divenire solo la sua malattia nella lettura di ella e nella visione soggettiva.

Cenni sulle fondamenta procedurali seguite per l’istituzione dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa ASL Rieti e metodologie operative
I percorsi assistenziali centrati sulla persona, umanizzati, non possono prescindere dall’ascolto profondo della storia di malattia e da un patto di cura empatico. Di questo l’ASL di Rieti ne è profondamente convita, ed è anche convinta che per poter portare avanti questa pratica deve ridurre il più possibile il divario semeiotico tra il vissuto del paziente riguardo la sua malattia e la narrazione clinica ad opera del sanitario, per prendere in carico, o meglio assumere a sé, ciò che la malattia è per la persona, non in termini solo ed esclusivamente clinici, ma anche in termini di vissuto. Un’attenzione significativa ad un’appropriatezza Biologica, Psicologica e Sociale, base del nostro sistema di cure.  Oltre a questo, accogliere in termini narrativi il sintomo del paziente significa accogliere una manifestazione della psiche e del suo pathos che attraverso le parole del sintomo domanda ascolto.  Non prendere in considerazione la narrazione del vissuto di malattia del paziente, eliminarla o non dargli peso, significa aumentare il rischio di eliminare la via che conduce al nucleo profondo di sofferenza[7], nucleo che influisce sicuramente nella prospettiva di salute possibile che il paziente è in grado di raggiungere.

Sotto un profilo di tutela della salute dell’operatore sanitario, questa ASL ha inteso aprire un varco operativo che non lasci al buon senso la scelta di introdurre nelle pratiche di cura le potenzialità clinico assistenziali, cui la medicina narrativa è evidente portatrice ma, si mette al suo fianco.  Un modo per favorire quell’incontro con l’altro che, nell’eccezione più nobile, diventa incontro con la persona e la sua complessità.

Istituire un Ambulatorio di Medicina Narrativa ha richiesto una progettazione condivisa e partecipata, delineando un tempo giusto e rispettoso della metabolizzazione fisiologica delle persone.  La fase di ideazione ha messo in campo i Medici di Medicina Generale, la Dirigenza Aziendale, i professionisti di diversi profili che si occupano dello sviluppo dei processi di umanizzazione all’interno dei percorsi assistenziali e della gestione della cronicità. Tale impostazione operativa si è rivelata ottimale per restituire il più possibile il valore multi prospettico delle variabili di significato che intervengono nella malattia. La progettazione partecipata ha delineato in fase iniziale:

  • Il tempo del setting;
  • Le linee guida d’indirizzo NBM e le definizioni di Medicina Narrativa, contestualizzando le stesse nell’ambito del servizio ambulatoriale specifico;
  • Gli approcci di applicazione delle metodologiche con riconosciuta evidenza;
  • Gli ambiti d’intervento;
  • Gli obiettivi generali e gli obiettivi specifici in linea col contesto di riferimento;
  • Il target;
  • Le modalità di arruolamento secondo principio della qualità d’accesso;
  • I risultati attesi;
  • Il sistema di monitoraggio specificato in un Audit a 3 mesi della data di apertura al pubblico e comunque un sistema che osservi in maniera chiara l’andamento longitudinale dell’ambulatorio;
  • L’equipe di riferimento scelta oltre che per riconosciuta formazione anche per dimostrate capacità comunicative e relazionali;
  • L’isolamento di un linguaggio comune per aumentare le corrispondenze comunicative interna all’equipe;
  • Un’ubicazione logistica che rispettasse le indicazioni di confort e di accoglienza in tema di umanizzazione.

Inoltre avendo chiaro che i processi di sistema debbano seguire uno stile operativo condiviso e partecipato di ragionamento clinico ed organizzativo, è scaturita la necessità di assumere la consapevolezza che gli obiettivi di base sono influenzati nel loro divenire dallo sviluppo della domanda.  Pertanto, convinti di questo, sono stati identificati degli obiettivi tesi, in via generale, a:

  • Prendere in carico la sfera dei significati Biologici, Sociali e Psicologici e i processi di simbolizzazione della persona;
  • Favorire l’aderenza al piano di cura;
  • Rilevare i bisogni d’interesse clinico ed esistenziale derivanti dal vissuto della persona;
  • Favorire le capacità di coping e la gestione della malattia nei processi di cura del paziente;
  • Fornire variabili significative tese a completare interventi di prevenzione e diagnosi delle malattie cronico degenerative;
  • Offrire risultati di analisi capaci di porre l’accento sulla discrepanza dei significati tra la malattia intesa in senso biomedico e il vissuto di malattia, per implementare la relazione e la comunicazione operatore sanitario – paziente;
  • Supportare la comunicazione della diagnosi e della diagnosi infausta;

L’ambulatorio, inoltre, si istituisce come valido supporto ai percorsi diagnostico terapeutici assistenziali del nuovo Piano Aziendale delle Cronicità ASL Rieti 2018-2020 ed in tal senso si fa carico della raccolta ed analisi delle esperienze di cura narrate dal paziente con patologia cronico degenerativa.
Per quanto riguarda le metodologie, l’Ambulatorio di Medicina Narrativa segue sistemi rigorosi di analisi e classificazione. Ma, per evitare di spersonalizzare il paziente e ridurlo solo a mero dato numerico, è necessario che il fulcro e obiettivo primario del suo intervento sia l’umanizzazione dei percorsi assistenziali, l’aderenza terapeutica, la gestione della malattia e la pratica di cura.  Inoltre, l’ambulatorio di medicina narrativa ha incluso il valore della “narrazione come mezzo di organizzazione dell’esperienza per il paziente, intesa questa nella sua accezione verbale, para-verbale, e non verbale a carattere intrapsichico e di adattabilità sociale. Tale valore trova terreno prospero nelle evidenze della letteratura analitica in cui la narrazione, derivante dal rapporto dialogico tra il contingente e la sfera profonda dell’individuo, viene intesa come fondante dell’attività psichica”[8]. La narrazione dà forma agli eventi e ne trova il senso[9].  Senso, che può essere percepito, sentito ed intuito attraverso i simboli che lo rappresentano.  Raccogliere il metaforico, il simbolico, insito nella narrazione, per disincastrare il paziente dall’essere solo malattia portando alla luce della consapevolezza i suoi bisogni profondi.

L’Ambulatorio di Medicina Narrativa concerta la sua modalità operativa in un approccio multidisciplinare, in modo da poter ottemperare alla sfera sociale, biologica, psicologica del paziente ed abbracciare il valore multi prospettico e complesso delle narrazioni.  L’equipe è formata da un medico di famiglia, da un medico di specialistica, da un infermiere, da due psicologi operanti nella gestione della cronicità, da un assistente sociale operante nell’umanizzazione delle cure e da un coordinatore psicologo operante nell’umanizzazione delle cure.  I nodi di analisi, sempre in continua implementazione, si identificano nella classificazioni Disease, Illness, Sickness[10], Progressive, Regressive, Stable[11],  Chaos, Restitution, Quest[12], nella comparazione analitica con il linguaggio semantico naturale di Anna Wierzbicka, nella  differenziazione in  linguaggio fattuale e linguaggio  simbolico per intuire le classi di pensiero divergente e convergente e quindi mettere in luce il potenziale psichico capace di stimolare  comportamenti tesi  alla risoluzione dei problemi, nella classificazione per stream emotivi[13], nella differenziazione di stile narrativo e parole ricorrenti.  Inoltre, utilizza classificazioni più avanzate e ne studia altre per implementare i nodi.  L’analisi dei simboli dovrebbe essere eseguita sotto una chiave ontologica e sotto un indicatore di risonanza emotiva, senza però snaturare il simbolo con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente. Il simbolo[14] è emissario dello stato di organizzazione archetipica cui si trova il paziente e pertanto l’Ambulatorio di Medicina Narrativa opta per non interpretare ma codificare il simbolo in quanto tale, per ciò che rappresenta per la persona e per ciò che rappresenta in sé. Per quanto riguarda i sistemi di rilevazione, l’ambulatorio si avvale del diario del paziente e del racconto libero.

Definizione contestualizzata di Medicina Narrativa per la pratica di cura dell’ambulatorio
Una definizione contestualizzata può essere comparata ad una vera e propria comunità di pratica in quanto si “struttura e si personalizza trovando la propria identità nella personale modalità di funzionamento”[15]. A tal riguardo, tenendo in considerazione come linea d’indirizzo la definizione di medicina narrativa codificata secondo Conferenza di Consenso dall’Istituto Superiore di Sanità:

«Con il termine di Medicina Narrativa (mutuato dall’inglese Narrative Medicine) si intende una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato (storia di cura). La Medicina Narrativa (NBM) si integra con l’Evidence Based Medicine (EBM) e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, rende le decisioni clinico-assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate. La narrazione del paziente e di chi se ne prende cura è un elemento imprescindibile della medicina contemporanea, fondata sulla partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nelle scelte. Le persone, attraverso le loro storie, diventano protagoniste del processo di cura»[16]

in base all’identità del contesto specifico, ai cambiamenti aziendali in atto tesi alla gestione della cronicità, all’umanizzazione delle cure e all’integrazione sociale e sanitaria e in riferimento ad alcuni assunti teorici già citati, l’Ambulatorio di Medicina Narrativa ha sentito il bisogno di delineare una definizione di Medicina Narrativa specifica atta all’esigenza di domanda, di bisogno e di pratica di cura. Riguardo a questo si pongono le basi ad una definizione di Medicina Narrativa che si esplica in:

«Un quadro di interventi clinico assistenziali, complessi e multidisciplinari , appartenenti all’area di integrazione sociale – sanitaria, teso a prendere in carico la sfera dei significati Biologici, Sociali e Psicologici della persona oltre che i suoi processi di simbolizzazione, provando in prima istanza a ridurre il divario semeiotico tra  osservazione, vissuto e narrazione della malattia, per ampliare le basi diagnostico-terapeutiche e sviluppare i concetti del prendersi cura e della personalizzazione delle cure stesse. È caratterizzata da sistemi rigorosi di analisi mantenendo quale fulcro e obiettivo primario l’umanizzazione dei percorsi assistenziali, l’aderenza terapeutica, la gestione della malattia e la pratica di cura».

Se si volesse identificare una parola chiave di questa definizione contestualizzata di Medicina Narrativa, si potrebbe affermare che la presa in carico dei significati esistenziali è un elemento imprescindibile che consente una pratica di cura proattiva tesa sempre allo stare accanto alla persona nell’affrontare la sua malattia.

Conclusioni
Lo scopo di questo articolo, è stato quello di condurre attenzione ad una Medicina Narrativa orientata alla pratica di cura che possa nutrirsi dei numerosi risultati ed evidenze che la ricerca in tal senso ha prodotto. Una pratica di cura che possa prendere in considerazione come obiettivo primario la persona e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che «dà luogo, talvolta, a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e di rapporto con i luoghi, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati da essi »[17], inficia il «processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute»[18]

 

Riferimenti Bibliografici

  1. Bruner, J., La ricerca del significato, Edizioni Bollati Boringhieri, Torino, 1992;
  2. Caraccia, U., Scappa, F., Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di Vaccarelli, A., Mariantoni, S., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018;
  3. Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995;
  4. Galimberti, U., La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;
  5. Hillman,J., Fuochi Blu, Edizioni Adelphi, Milano, 1996;
  6. Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015;
  7. Launer, J., New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006; Hillman, J., L’anima dei luoghi, Edizioni Rizzoli, Milano, 2004;
  8. Ottawa, C., 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva,
  9. Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020 ASL Rieti;
  10. Plutchik, R., The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;
  11. Kleinmann, A., The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989;
  12. Jung, C., G., 1928, Energetica psichica, in Opere, Vol. VIII, Edizioni Boringhieri, Torino, 1976.

 

[1] Marinella D’Innocenzo è Direttore Generale dell’ASL di Rieti;

[2] Umberto Mauro Salvatore Caraccia è Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di  Piano  Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti e  coordinatore dell’Ambulatorio di Medicina Narrativa per l’ASL di Rieti;

[3] Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015;

[4] Hillman, J., L’anima dei luoghi, Edizioni Rizzoli, Milano, 2004;

[5] U., Galimberti, La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;

[6] Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020 ASL Rieti 2018;

[7] J., Hillman, Fuochi Blu, Edizioni Adelphi, Milano, 1996, p.22;

[8] U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli e S. Mariantoni, Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018;

[9] J., Bruner, La ricerca del significato, Edizioni Bollati Boringhieri, Torino, 1992;

[10] A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989;

[11] J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006;

[12] A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995;

[13] R., Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;

[14] Il simbolo ha inoltre la capacità di attivare un principio di equivalenza energetica, in modo da operare un dislocamento dell’energia psichica concentrata in maniera maggioritaria nel nucleo profondo di sofferenza della sintomatologia del paziente. Tale principio di equivalenza può permettere al paziente di prendere in considerazione ad un livello profondo le sue risorse individuali atte ad attivare processi adattivi funzionali. C., G., Jung, 1928, Energetica psichica, in Opere, Vol. VIII, Edizioni Boringhieri, Torino, 1976, p. 11;

[15] E. Wenger, Intervento durante il convegno: Promuovere E Sviluppare Comunità Di Pratica E Di Apprendimento Nelle Organizzazioni Sanitarie Nuove prospettive per la Formazione Continua in Sanità, 29-30 OTTOBRE 2009 Azienda Sanitaria Locale TO 3 e dall’Azienda Sanitaria Locale BI- Il presente documento è scaricabile dal sito: www.aslbi.piemonte.it, pp.242-294;

[16] Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015, p. 13;

[17]U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli e S. Mariantoni, Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018, p.333;

[18] C. Ottawa, 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva, p.113.

Comunità di Pratica

Prospettive e modelli d’avanguardia per la presa in carico complessa delle cronicità

Marinella D’Innocenzo[1]
Veronica Piras[2]
Umberto Mauro Salvatore Caraccia[3]

 

RIASSUNTO

L’Azienda Sanitaria Locale di Rieti ha avviato un profondo cambiamento in termini di appropriatezza ed efficacia delle cure, queste sempre più centrate sullo sviluppo processi decisionali che vedono il paziente protagonista dei percorsi assistenziali. Lo scopo del cambiamento è quello di generare valore, certezza di operare risposte sociali e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini (1).  A tal riguardo un’attenzione specifica è stata posta al Piano Aziendale delle Cronicità 2018-2020 presentato da questa Azienda Sanitaria, che può essere considerato “uno strumento di governance multidisciplinare e multiprofessionale costruito attraverso l’interrelazione di tutti i componenti delle filiere assistenziali esaltando il carattere multisetting ed il valore del contributo di ognuno nella chiarezza dei ruoli e delle responsabilità” (2).  Il Piano Aziendale citato, oltre a contenere un’attenzione particolare alla Medicina Narrativa (3), quale strumento di umanizzazione e presa in carico dei significati del vissuto del paziente riguardo la sua malattia, centra, un focus sulle Comunità di Pratica, come modello inclusivo e partecipativo caratterizzato da un obiettivo comune ove i componenti sono strettamente interconnessi fra loro e i loro rapporti caratterizzati da una forte reciprocità (4).  Alla luce di quanto emerso, si vuole rappresentare la buona prassi della Comunità di Pratica come modello d’avanguardia per la presa in carico complessa delle cronicità.

Parole chiave: Comunità di Pratica, Umanizzazione delle Cure, Gestione della Cronicità, Integrazione Sociale e Sanitaria, Medicina Narrativa.

LA PRESA IN CARICO COMPLESSA DELLA CRONICITÀ

È di piena evidenza che la cronicità ha le stesse variabili significative di un sistema complesso eguale necessità di una visione olistica d’intervento che tenga conto dei bisogni Biologici, Sociali e Psicologici del paziente.  A tal riguardo e al fine di rispondere adeguatamente alla complessità multifattoriale, bisogna utilizzare modelli costo-efficacia e attivare politiche adattive centrate sulla persona, rendendo possibile dare risposte di qualità, sicure ed economicamente sostenibili. La presa in carico deve tener conto, quindi, del fatto che la complessità di un sistema è caratterizzato da uno “stream” in cui le interconnessioni delle variabili risultano essere imprevedibili e dove ci si accorge che il nostro “caro” senso compiuto, derivante da deduzioni logiche, ha scarsa efficacia per fronteggiare la complessità sistemica di cui l’individuo è portatore. Le fondamenta di attuazione di tale logica vanno ricercate in un sistema di governance di tipo collaborativo, inteso nella sua azione cooperante, e quindi distinto dal classico modello gerarchico, in quanto caratterizzato da un alto grado di cooperazione all’interno di reti istituzionali e organizzative integrate. In tal senso il governo clinico, è inteso nell’attuazione di un sistema complesso e cooperante attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standard di performance assistenziale. Stream necessario per fronteggiare la cronicità e raggiungere lo stato di salute possibile del paziente (6).  Quanto detto in termini di attuazione operativa si declina nei seguenti livelli:

  • Attraverso i setting: continuità assistenziale per i pazienti che passano da un contesto ad un altro;
  • Attraverso la persona: continuità attraverso il team assistenziale multidisciplinare, popolazioni e le relative condizioni;
  • Attraverso i dati: continuità ed analisi olistica di tutti i tipi di dati e informazioni;
  • Attraverso il tempo, continuità, engagmenat proattivo per tutto l’arco della vita di una persona.

È chiaro che tali output operativi hanno carattere di implementazione longitudinale e prevedono azioni di sistema integrate tra il comparto sociale e sanitario, azione che questa ASL ha posto come obiettivo strategico in grado di differenziare sempre più bisogni semplici e bisogni complessi e fornire, come detto, risposte dove il carattere semantico è connotato da una forte qualità dell’intervento.

PROMOZIONE DELL’INDETITÀ E COMUNITA DI PRATICA

Le Comunità di Pratica poggiano sulle basi di un’altra nozione cioè quella d’identità. Come emerge dalla letteratura e come emerge dalla pratica di cura quotidiana la cronicità è nella maggior parte dei casi connotata da pluri-patologia. Tale stato oltre ad avere delle complicanze sul piano organico ha delle ricadute notevoli sul piano sociale e psicologico in termini di identità.  La persona perde il suo senso unitario e nei casi più gravi diviene il sistema malattia di cui è affetto. A tal riguardo, il nucleo profondo intaccato è l’immagine di sé. “Un’ immagine ferita, sofferente che dà luogo a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e di rapporto con i luoghi e l’ambiente, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati è estromessa” (7).  “Il processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla dallo stato di identificazione proiettiva con la propria malattia” (8), viene meno con il risultato critico di una non aderenza al piano delle cure ed un aggravamento della prognosi.

 La Comunità di Pratica col suo senso epistemologico, permette ed offre intrinsecamente la possibilità di far fronte a tali variabili di disturbo dal carattere significativo. Affinché ci sia una appropriata aderenza alla cura, il curante deve essere modello specifico per consentire al paziente di attivare per rispecchiamento una funzione psicologica intrapsichica somigliante, come ponte per elargire le risorse necessarie atte a fronteggiare lo stato di cronicità e raggiungere lo stato di salute possibile. Tale ultima riflessione applicata al senso epistemologico di Comunità offre l’unitarietà della cura e quindi l’attivazione di più funzioni psicologiche capaci di stimolare comportamenti di coping. Il paziente non è più solo ad affrontare la sua malattia, ma anzi ha al suo fianco un’intera Comunità dove viene considerato persona e non solo malattia.

COMUNITÀ DI PRATICA NELLA GESTIONE DELLA CRONICITÀ

Le Comunità di Pratica possono essere definite come un luogo in cui le persone che condividono un interesse comune, un set di problemi o una passione rispetto ad un certo argomento, approfondiscono la conoscenza e la comprensione di questi aspetti attraverso l’interazione e l’impegno reciproco (9).

Inoltre ogni Comunità di Pratica si struttura e personalizza trovando la propria definizione nella personale modalità di funzionamento (10).

Chiariti questi concetti fondamentali la ASL di Rieti per facilitare la trasferibilità delle esperienze e dei modelli organizzativi dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali all’interno delle filiere assistenziali integrate generate fra tutti i soggetti in esse operanti deve tendere alla promozione e costituzione di Comunità di Pratica secondo un modello inclusivo e partecipativo in un approccio bottom up sulla base del quale:

  • I gruppi sono strettamente connessi all’interno dell’organizzazione di appartenenza;
  • I componenti della Comunità di Pratica s’incontrano;
  • Esiste una forte reciprocità tra i partecipanti alla Comunità di Pratica;
  • Si realizza un flusso di conoscenze diretto, sia implicito che esplicito, tra gruppi differenti della stessa organizzazione.

Nello specifico le dinamiche di interazione delle Comunità di Pratica sono riassumibili in quattro fasi essenziali:

  • La comunicazione – fase in cui ci si scambia domande e risposte supportandosi reciprocamente nel lavoro quotidiano, solitamente ci si trova nello stesso ambito professionale con una certa eterogeneità del livello di esperienza. In questa fase iniziale si sviluppa un senso di “aiuto reciproco” nel breve periodo.
  • La condivisione – fase in cui si hanno interessi comuni (ad es: problema di salute specifico) per i quali si hanno risorse comuni alle quali far riferimento per risolvere ciascuno i propri problemi, interagendo con persone che provengono da ambiti disciplinari simili si migliora la formazione personale. In questa fase si sviluppa l’ “apprendimento individuale” nel lungo periodo.
  • La collaborazione – fase in cui si ha un problema comune da risolvere separatamente (ad es: creare PDTA, percorsi integrati), ma avvalendosi del supporto reciproco, solitamente si è tutti attori dello stesso processo e la finalità̀ è quella di migliorare continuamente le prestazioni del processo. In questa fase si sviluppa il “supporto ai processi” aziendali nel breve periodo.
  • La cooperazione – fase in cui si lavora per produrre un unico “prodotto” (che può identificarsi in un prodotto, un servizio, un progetto, ecc.) e il risultato dovrà essere il migliore da ogni punto di vista scartando le proposte inadeguate, così facendo si sviluppano le capacità innovative dell’impresa. In questa fase si sviluppa l’”apprendimento organizzativo” nel lungo periodo (11).

La ASL di Rieti individua nei Distretti Sanitari i luoghi delle Comunità di Pratica che avranno la funzione di definire i piani di gestione della cronicità/fragilità avviando modelli di clustering della popolazione, condividendo/implementando i percorsi clinico-assistenziali specifici, organizzando gli accessi tramite i Punti Unici di Accesso, monitorando le attività verso la popolazione fragile e cronica nel tempo. Le Comunità di Pratica vedranno la partecipazione dei MMG, PLS, Medici Specialisti Ospedale/Territorio, Specialisti della fragilità (Fisiatri e Geriatri), ADI, UVMD ed équipe itineranti, comunità protette, i referenti dei servizi di dimissioni ospedaliere, Assistenti sociali e Psicologi della ASL e dei Distretti Sociali/Ambiti territoriali, rappresentanti delle Associazioni dei malati. Ruolo del Management (Direttori dei Distretti Sanitari e del Presidio Ospedaliero, gli altri Dirigenti delle strutture aziendali, Formazione, Controllo di Gestione, Farmacisti, e servizi informatici, etc), sarà quella di incoraggiare, supportare, incentivare e indirizzare la Comunità di Pratica verso il raggiungimento degli obiettivi aziendali, stimolando la creazione di un senso di appartenenza, facilitando la comunicazione e la condivisione di informazioni e conoscenze, incoraggiando l’utilizzo della tecnologia a disposizione per la comunicazione e agendo in collaborazione con i servizi degli Enti Locali per una piena integrazione multidisciplinare finalizzata alla attuazione del  Piano delle Cronicità (12).

 

Bibliografia

  • Jani, M. Gray, Promoting triple value healthcare in countries with universal healthcare, Canada, pp. 1-8;
  • Piano Aziendale Cronicità ASL Rieti, 2018 -2020, p.43;
  • Ibidem, p. 28
  • Ibidem, p. 44;
  • Mariantoni, Identità sociale e sistema sociale complesso nei contesti di emergenza e post-emergenza: esperienze attive di un’istituzione resiliente. VI Comunità Montana Del Velino: prove di assestamento di un’istituzione resiliente. A cura di S. Mariantoni, A. Vaccarelli, Individui, Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano, 2018, p.78;
  • , D’Innocenzo, Resilinet clinic governance. Esperienze di governo clinico resiliente per una risposta di salute efficace: nuovi modelli proattivi di assistenza e di erogazione delle prestazioni sanitarie nella valle del velino dopo il sisma 2016. A cura di S. Mariantoni, A. Vaccarelli, Individui, Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano 2018, p.103;
  • Caraccia, F. Scappa Dal trauma alla trama. Seta: strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti performative A cura di S. Mariantoni A. Vaccarelli, Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza, Edizioni Franco Angeli Milano, 2018, p. 333;
  • Ottawa, 1986, For Healt Promotion, WHO_HPR_HEP_95.1.WHO, Geneva, p.113;
  • Wenger E. Communities of practice: learning, meaning and identity, Cambridge University Press, New York 1998; tr. it. Comunità di pratica. Apprendimento, significato e identità, Raffaello Cortina, Milano 2006;
  1. Tomassini “Comunità di pratica e reti professionali” Presentazione di una metodologia di autovalutazione dell’apprendimento organizzativo applicata al sistema sanitario dell’Emilia-Romagna;
  • Wenger, Intervento durante il convegno: Promuovere E Sviluppare Comunità Di Pratica E Di Apprendimento Nelle Organizzazioni Sanitarie Nuove prospettive per la Formazione Continua in Sanità, 29-30 OTTOBRE 2009 Azienda Sanitaria Locale TO 3 e dall’Azienda Sanitaria Locale BI- Il presente documento è scaricabile dal sito: www.aslbi.piemonte.it , pp.242-294;
  • Piano Aziendale Cronicità ASL Rieti, 2018 -2020, pp.44;
  • Ibidem, 45.

[1] Direttore Generale ASL Rieti.

[2] Assistente Sociale Gruppo di Coordinamento Obiettivi di Piano Gestione delle Cronicità per l’ASL di Rieti.

[3] Psicologo Gruppo di Coordinamento Obiettivi di Piano Processi di Umanizzazione delle Cure  per l’ASL di Rieti.