Narrative Based Care Practice

per una medicina narrativa basata sulla pratica di cura

Umberto Mauro Salvatore Caraccia
Psicologo Psicoanalista
Esperto in medicina narrativa applicata

Riassunto
Il lavoro di Medicina Narrativa, di seguito riportato vuole fornire un modello non rigido per dar
forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa ed interviene nella pratica di
cura 1 . In via generale, lo scopo di una medicina narrativa basata sulla pratica di cura è quello di
trasporre la sua pratica in forma ambulatoriale, con un setting adeguato ed umanizzato, un tempo
minimo per la rilevazione della storia di malattia, un equipe multidisciplinare che opera per
competenze ma che abbia riconosciute qualità relazionali, strumenti di rilevazione delle narrazioni e sistemi rigorosi di analisi delle narrazioni di malattia. Questo, per avere la certezza di una ratio che
si esplica nel prendere in considerazione come valore fondante la garanzia di fornire risposte sociali
e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini esprimendosi nella chiarezza del luogo,
dell’intervento, dei professionisti che operano, del mezzi di rilevazione e di analisi e sugli scopi.
Parole Chiave: Medicina Narrativa, Pratica di cura, Umanizzazione delle cure, Struttura.

Una questione di luogo
Una medicina narrativa basata sulla pratica di cura strutturata in forma ambulatoriale non può non
prescindere dal tener conto del contesto di attuazione. Non solo perché le procedure di
codificazione necessitano di un’analisi dei dati territoriali che caratterizzano la conformazione
socio-demografica, ma anche perché si è convinti che fenomenologicamente parlando, il rapporto
primario si dibatte tra noi e il luogo 2 . Entrando nel merito e usando una chiave logico
deterministica e lasciando al lettore di questo articolo la possibilità di fare esercizio di stile
immaginativo, rispettandolo così nel suo processo divergente, assumiamo a logos che la medicina
narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe tener conto di diversi fattori come ad esempio il
grado di “cronicità” e di “umanizzazione” del territorio e delle agenzie sanitarie per fornire
adeguate risposte ai bisogni di salute dirette realmente alle persone. Vien da sé che una medicina
narrativa basata sulla pratica di cura necessita di un carattere pro-attivo con capacità
multidisciplinari in grado di prendere in carico la sfera dei significati reali dei pazienti inseriti nel
luogo, abbracciandone un’argomentazione poli prospettica.

Medicina narrativa per la pratica di cura come procedura complessa
La Medicina Narrativa è definita ufficialmente dall’Istituto Superiore di Sanità: “Una metodologia
d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa dove La
narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di
vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura” 3 Questo vuol dire che, quando
l’operatore sanitario, nella pratica di cura, incontra la storia del paziente, non si confronta solo con
dati d’interesse clinico ma si confronta anche con i significati soggettivi della sua malattia, con il
suo vissuto intarsiato di sofferenza e di bisogni esistenziali. Una Medicina Narrativa basata sulla
pratica di cura, in tal senso, pone un’attenzione particolare a quel vissuto, unico, per mettere al
centro il paziente come persona e non solo come malattia.
Alla luce di quanto emerso, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura, dove i suoi servizi
vengono offerti in forma ambulatoriale, pone la sua attenzione ad aumentare l’efficacia dei
trattamenti oltre che permettere di rilevare delle informazioni cliniche che possono risultare
importanti nella costruzione della diagnosi e nell’iter della riabilitazione ossia utili ad una strategia
assistenziale. Una pratica di cura colma di rispetto della dignità del malato e della sua persona.
Una pratica di cura che prende come obiettivo primario l’esistere, e che possa prendersi cura della
narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che nella maggior parte dei casi influenza il nostro
stato di salute ed il processo di cura. Assodato e tenuto a scopo le linee guida in tema di medicina
narrativa che emergono dalla letteratura in merito, una medicina narrativa per la pratica di cura può essere definita come una procedura complessa e riferita al contesto, quindi in grado di offrire:
«Un quadro di interventi clinico assistenziali, complessi e multidisciplinari , appartenenti all’area di
integrazione sociale – sanitaria, teso a prendere in carico la sfera dei significati biologici, sociali, psicologici e culturali della persona oltre che i suoi processi di simbolizzazione, provando in prima istanza a ridurre il divario di significati tra osservazione, vissuto e narrazione della malattia, per ampliare le basi diagnostico- terapeutiche e sviluppare i concetti del prendersi cura e della personalizzazione delle cure stesse» 4 .

Una procedura complessa che dovrebbe tener conto del principio della multi significanza delle
narrazioni. Variabili non spesso collegate ad un mero vettore logico deterministico. Le narrazioni
che si osservano durante l’empiria della pratica di cura, denotano una direzione connaturata con la
modalità di essere nel mondo e vedere e percepire gli eventi: «visioni razionali delle narrazioni,
visioni emotive delle narrazioni, visioni sensoriali delle narrazioni, visioni divergenti delle
narrazioni» 5 . Una procedura complessa che dovrebbe assumere a sé l’abbraccio del vissuto di
malattia della persona nella sua interezza. In riferimento a ciò, in prima istanza, per valorizzare la
persona, umanizzando e personalizzando le sue cure, bisogna avere in mente il criterio del
dimenticarsi. Quando si parla di dimenticarsi si vuol dire che bisogna aprire uno spazio dentro noi,
sgombro da giudizi e pregiudizi pronto ad ospitare il cuore dell’altro, provando ad incontrare l’altro
nella sua interezza. Una procedura complessa che tenga conto del rapporto dialogico tra il
contingente e la sfera profonda dell’individuo, intesa come fondante dell’attività psichica. La
narrazione, dà forma agli eventi e ne trova il senso. Senso, che può essere percepito, sentito ed
intuito attraverso i simboli che lo rappresentano. Raccogliere il metaforico, il simbolico, insito nella
narrazione, per disincastrare il paziente dall’essere solo malattia portando alla luce della
consapevolezza i suoi bisogni profondi 6 .

Aspetti strutturali di base
Un modello non rigido per dar forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa
ed interviene nella pratica di cura, necessita innanzitutto di una strutturazione condivisa e
partecipata. Tale impostazione può rivelarsi consona per restituire il più possibile una diversità di
variabili ideative alla struttura operante oltre che dichiarare uno stile operativo di ragionamento
clinico ed organizzativo dal valore complesso e multidimensionale.
La modalità operativa per l’attuazione di tale modello necessita di un approccio multidisciplinare
d’equipe 7 , in modo da poter ottemperare alla sfera sociale, biologica, psicologica e culturale del
paziente ed abbracciare il valore complesso delle narrazioni che si esprimono in un reticolato di significati. Le componenti di base per una consona strutturazione della medicina narrativa nella
pratica di cura possono essere riassunte nello stabilire tempo del setting 8 ossia un tempo dove il
paziente possa liberamente narrare la sua storia di malattia, nello stabilire a priori gli approcci di
analisi delle metodologiche di classificazione delle narrazioni di riconosciuta evidenza 9 in modo
che dai risultati ottenuti si possano delineare le strategie d’assistenza, nello stabilire gli strumenti
rilevazione delle narrazioni 10 intesi come mezzi che riescano a non inibire il processo narrativo, ed
infine un’ubicazione logistica che rispetti le indicazioni e di accoglienza in tema di umanizzazione.
Inoltre potrebbe essere utile stabilire il target dei destinatari dell’intervento deciso in base
all’epidemiologia che caratterizza il territorio e la modalità di arruolamento e un sistema di
monitoraggio con indicatori specifici in modo da poter in itinere apportare modificazioni per
migliorare l’efficacia dell’intervento. Per concludere, pur essendo coscienti che gli obiettivi devono
essere sempre in linea con la domanda di salute, alcuni intenti dovrebbero essere chiari fin
dall’inizio. Tali obiettivi di inizio potrebbero estrinsecarsi nel favorire l’aderenza al piano di cura,
nello rilevare i bisogni d’interesse clinico ed esistenziale derivanti dal vissuto della persona, nel
favorire le capacità di coping e la gestione della malattia nei processi di cura del paziente, nel
fornire variabili significative tese a completare interventi di prevenzione e diagnosi delle malattie
cronico degenerative e nell’offrire risultati di analisi capaci di porre l’accento sulla discrepanza dei
significati tra la malattia intesa in senso biomedico e il vissuto di malattia, per implementare la
relazione e la comunicazione operatore sanitario – paziente.

Esempi di nodi di analisi per differenziare il contenuto delle narrazioni di malattia
Come detto sopra una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dove i suoi interventi vengono
offerti in forma strutturata, dovrebbe dotarsi di sistemi di analisi atti a produrre ipotesi al fine di
predisporre una personalizzazione delle cure che passa in primo luogo dal linguaggio della persona
oltre che fornire dati per l’implementazione di strategie assistenziali. Stream che appartengono che
danno luogo ad analisi rigorose e che fanno della medicina narrativa una pratica di medicina
narrativa basata sull’evidenza. Una medicina narrativa basata sull’evidenza che dovrebbe
accompagnarsi con una medicina narrativa basata sulla pratica di cura I nodi di analisi, dovrebbero

essere espressione del carattere complesso delle narrazioni e dovrebbero delineare nelle
classificazioni riconosciute che emergono dalla letteratura 11 , Ma anche introdurre nodi di analisi
sperimentali che possono emergere dall’empiria della medicina narrativa e dalla pratica di cura..
Riguardo a questo risulta doveroso riportare la classificazione per dimensione della narrazione di
malattia ossia una differenziazione che permette di intuire come il paziente sta vivendo e narrandosi la malattia. Tale classificazione si opera isolando i periodi delle narrazioni di malattia in «contenuti razionali delle narrazioni, contenuti emotivi delle narrazioni, contenuti sensoriali delle narrazioni,contenuti simbolici delle narrazioni» 12 Altro nodo sperimentale d’importanza clinica e che è potrebbe fornire il potenziale del paziente circa la sua capacità di mettere in campo risorse per la risoluzione del problemi è la differenziazione delle narrazioni in periodi semantici a «contenuto logico deterministico e a contenuto metaforico» 13 . Risulta chiaro che un equilibrio tra queste due dimensioni possa offrire da una parte la capacità del paziente di trovare soluzioni alternative atte alla risoluzioni del problema e dall’altro fare in modo che tali soluzioni abbiano carattere adattivo. Infine un particolare nodo di analisi per identificare il lato psichico delle narrazioni fattuali e quindi intuire i meccanismi dinamici di funzionamento interiore è il «Nodo Ermes; ossia una lettura simbolica del fattuale con lo scopo di riportare in vita il sapere sepolto dentro la parola e di donargli significato, oltre che scorgere da tale lettura un fatto clinico assistenziale e programmare interventi di cura e supporto appropriati e personalizzati» Ora pur tenendo conto dei metodi di analisi, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe, per essere tale, mantenere quale fulcro e obiettivo primario l’umanizzazione dei percorsi assistenziali e la persona intesa non solo affetta da malattia ma intesa nella sua globalità olistica.

Conclusioni
In conclusione, questo breve lavoro di introduzione fondato sulla pratica di cura dell’ambulatorio di
medicina narrativa ha voluto dare condurre l’attenzione ad una Medicina Narrativa orientata alla
pratica di cura che possa nutrirsi dei numerosi risultati ed evidenze che la ricerca in tal senso ha
prodotto. Una pratica di cura che possa prendere in considerazione come obiettivo primario la
persona e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che «dà
luogo, talvolta, a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e
di rapporto con i luoghi, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati da essi» 14 , inficia il «processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute»

Bibliografia
 Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina
narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina,
Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015.
 Galimberti, U., La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005.
 Piano Aziendale della Cronicità 2018-2020, ASL Rieti 2018.
 Kleinmann, A., The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989.
 Launer, J, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health.
2006.
 Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995.
 Plutchik, R., The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984.
 Caraccia, U., Scappa, F., Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in
“Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle
situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli et.al., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018.

1 In linea generale la medicina narrativa opera nel campo della ricerca, della formazione dell’educazione e della pratica di cura;
2 U., Galimberti, La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005;

3 Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015, p. 13;
4 Definizione formalizzata da Umberto Mauro Salvatore Caraccia

5 Classificazione delle narrazioni di malattia in grado di differenziare la percezione dell’evento malattia. Tale nuova classificazione è frutto di una medicina narrativa basata sulla pratica di cura. U. Caraccia;
6 L’analisi delle narrazioni dovrebbe essere eseguita secondo il principio del dimenticarsi per aumentare gli indicatori di risonanza emotiva propri dei pazienti e senza snaturarla con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente. Le parole della narrazione sono emissarie dello stato di organizzazione profonda cui si trova il paziente e pertanto la Medicina Narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe optare per non interpretare ma codificare con a mente il principio di realtà del paziente.
7 L’equipe di riferimento scelta oltre che per riconosciuta formazione anche per dimostrate capacità comunicative e relazionali;

8 Il tempo del setting può essere differenziato in un fase di accoglienza della storia di malattia del paziente, una fase di rilevazione ed una fase di restituzione dei risultati ottenuti dall’analisi della medesima storia. Tale tempo non è subordinato alla quantità ma alla qualità, si può abbracciare una storia per un ora e non averla neanche sentita, si può abbracciare una storia per 10 minuti ed averne delineato le profondità estreme del suo dolore o della sua gioia
9 I sistemi di classificazione e di analisi devono mantenere non devono snaturare l’obiettivo primario, ossia di mettere la persona al centro dei percorsi di cura.
10 Gli strumenti di rilevazione delle narrazioni possono essere diari, racconti libero e semi strutturati dove attraverso poche parole stimolo si lascia libero il paziente di poter scrivere la sua storia di malattia.

11 Approfondisci L’analisi qualitativa del contenuto e Vedi A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA 1989; J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families,
Systems and Health. 2006; A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995; R.,Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984;
12 Nodo d’analisi formalizzato da Umberto Mauro Salvatore Caraccia Caraccia;
13 Idem

14 U. Caraccia, F. Scappa, Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli et al., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018, p.333

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